Có bao giờ bạn đọc gặp trường hợp có đăng ký bảo hiểm y tế để giảm được gánh nặng tiền thuốc, bảo hiểm y tế vẫn còn giá trị sử dụng tuy nhiên, có một số thuốc mà vẫn bị bắt đóng tiền được không? Hay có những khi cầm thẻ bảo hiểm y tế đi khám mà không được chi trả. Bảo hiểm y tế chi trả những gì là câu hỏi mà không ít bạn đọc đặt ra khi sử dụng bảo hiểm y tế. Bài viết dưới đây của LVN Group sẽ gửi tới chi tiết những trường hợp mà bảo hiểm y tế chi trả.
Bảo hiểm y tế chi trả những gì?
1. Có bao nhiêu loại bảo hiểm y tế?
Các loại bảo hiểm y tế:
– Bảo hiểm y tế xã hội: bảo hiểm này ra đời với mục đich phi lợi nhuận và bắt buộc mọi người phải tham gia BHYT theo bộ Luật BHYT đề ra.
– Bảo hiểm y tế thương mại: là bảo hiểm được các công ty bảo hiểm cung cấp và mang tính chất kinh doanh. Không bắt buộc bạn phải mua loại bảo hiểm này.
– Bảo hiểm y tế tự nguyện: là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện. Không nhằm với mục đích lợi nhuận, người dân có thế thâm gia và sẽ được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm bệnh tật. Chi phí hỗ trợ đều được lấy từ Quỹ bảo hiểm y tế.
2. Bảo hiểm y tế chi trả những gì?
Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về những lĩnh vực mà bảo hiểm y tế chi trả như sau:
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo hướng dẫn của bộ y tế và các bộ ngành, liên quan.
Vì vậy ngoài chi trả khám chữa bệnh và chuyển tuyến thì bảo hiểm y tế chỉ chi trả một số loại thuốc, vật tư, dịch vụ nhất định mà không phải toàn bộ.
3. Danh mục bảo hiểm y tế chi trả 2023
Bạn đọc muốn nghiên cứu bảo hiểm y tế chi trả cho những loại thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật y tế nào có thể tìm đọc các quy định pháp luật sau:
– Danh mục thuốc được ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT được sửa đổi bổ sung bởi Thông tư 01/2020/TT-BYT.
Lưu ý:
– Một số thuốc sẽ có quy định luôn về tỷ lệ thanh toán hoặc điều kiện thanh toán được ghi ngay ở cột bên cạnh;
Ví dụ: Thuốc Oxycodone số thứ tự 55 thuộc danh mục thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương có ghi chú ở cột số (8) rằng quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán trong trường hợp dùng thuốc này để giảm đau do ung thư và mức thanh toán là 50%.
– Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng, trừ trường hợp cấp cứu. Đối với thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*), Quỹ BHYT thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo hướng dẫn về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Bộ Y tế.
– Danh mục dịch vụ y tế được ban hành kèm theo Thông tư 39/2018/TT-BYT được sửa đổi bổ sung bởi Thông tư 13/2019/TT-BYT.
– Danh mục vật tư y tế được ban hành kèm theo Thông tư 04/2017/TT-BYT.
3. Nguyên tắc chung khi thanh toán thuốc đối với người tham gia bảo hiểm y tế
Có những lưu ý sau bạn đọc cần lưu ý khi muốn bảo hiểm y tế chi trả tiền thuốc.
Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tiễn sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo hướng dẫn của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.
Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.
Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp: Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo hướng dẫn hiện hành; Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả; Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Trên đây là toàn bộ thông tin chi tiết về bảo hiểm y tế chi trả những gì. Bạn đọc nên nắm rõ và cân nhắc trước khi sử dụng bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Trong quá trình nghiên cứu nếu như quý bạn đọc còn câu hỏi hay quan tâm và có nhu cầu sử dụng dịch vụ của LVN Group vui lòng liên hệ với chúng tôi qua các thông tin sau: Website: lvngroup.vn.