Mẫu biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn thang máy theo quy định mới

1. Mẫu biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn thang máy

Mẫu biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn thang máy theo hướng dẫn mới

BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN
(THANG MÁY ĐIỆN/THANG MÁY KHÔNG BUỒNG MÁY/THANG MÁY GIA ĐÌNH/THANG MÁY THỦY LỰC)[1]

Số: …………………..

Căn cứ vào Quy trình kiểm định kỹ thuật an toàn thang máy số QTKĐ: 02-2021/BLĐTBXH ban hành kèm theo Thông tư số 12/2021/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 9 năm 2021 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội.

Chúng tôi gồm:

Đại diện tổ chức kiểm định:

1………………………………… Số hiệu kiểm định viên:………………………………………

2………………………………… Số hiệu kiểm định viên: ………………………………………

Thuộc tổ chức kiểm định: …………………………………………………………………………

Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: ………………………………………………

Thành phần chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản kiểm định:

1………………………………………………. Chức vụ:…………………………………………

2………………………………………………. Chức vụ:…………………………………………

Đã tiến hành kiểm định đối với (Tên thiết bị): ………………………………………………….

Thuộc sở hữu/ quản lý của (Tên tổ chức, cá nhân sở hữu/quản lý thang máy):

………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ (Trụ sở chính của cơ sở):……………………………………………………………….

Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: ……………………………………………………………………………

I – THÔNG SỐ CỦA THANG MÁY

– Thông số cơ bản:

– Thông số động cơ:

– Biên bản kiểm định lần trước số (nếu có):….…………. ngày: ……………………….. do (tên tổ chức kiểm định): ……………………………………………………………… thực hiện:

II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH

Lần đầu □             Định kỳ □             Bất thường □

– Lý do kiểm định bất thường (nếu có): …………………………………………………………

III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH

1. KIỂM TRA HỒ SƠ, LÝ LỊCH

Đánh giá kết quả:

– Nhận xét: …………………………………………………………………………………….

– Đánh giá kết quả: Đầy đủ □             Không trọn vẹn □

2. KIỂM TRA BÊN NGOÀI

– Nhận xét: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

– Tính đầy đủ – đồng bộ của thang: ……………………………………………………………..

– Các khuyết tật – biến dạng: …………………………………………………………………….

– Đánh giá kết quả:       Đạt □       Không đạt □

3. KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KỸ THUẬT, CHI TIẾT CỦA THANG MÁY

Nhận xét: …………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

4. THỬ VẬN HÀNH

4.1. THỬ KHÔNG TẢI

– Nhận xét: ………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

– Đánh giá kết quả:          Đạt □         Không đạt □

4.2. THỬ TẢI ĐỘNG 100% TẢI ĐỊNH MỨC:

– Nhận xét: ………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

– Đánh giá kết quả:

4.3. THỬ ĐỘNG 125% TẢI ĐỊNH MỨC:

– Nhận xét: …………………………………………………………………………………………

– Đánh giá kết quả:

5. THỬ HỆ THỐNG CỨU HỘ:

– Nhận xét: ……………………………………………………………………………………………

– Đánh giá kết quả:

+ Hệ thống thông tin liên lạc (chuông, điện thoại liên lạc nội bộ)

Kết quả:    Đạt □               Không đạt □

IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. Thang máy được kiểm định có kết quả: Đạt □;           Không đạt □

đủ điều kiện hoạt động với tải trọng định mức: …………………..(kg)

2. Đã được dán tem kiểm định số ………….. tại vị trí:………………………………………

3. Các kiến nghị (nếu có): ………………………………………………………………………

Thời gian thực hiện kiến nghị: …………………………………………………………………

V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH

Thời gian kiểm định lần sau: Ngày ………..tháng …………năm 20 ……………………….

Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có): ………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

Biên bản đã được thông qua vào hồi …giờ ….phút, ngày …tháng …năm 20…………..

Tại: ……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Biên bản được lập thành ……………bản, mỗi bên giữ ………bản./.