Mẫu phiếu khám sức khỏe theo thông tư 14

Khi nộp hồ sơ xin việc hay nhập học… thì người nộp luôn được yêu cầu có giấy khám sức khoẻ trong bộ hồ sơ đó. Vậy giấy khám sức khoẻ là gì? Hiện nay có các mẫu giấy khám sức khoẻ nào? Hãy cùng LVN Group theo dõi nội dung trình bày dưới đây.

Giấy khám sức khoẻ

Theo thông tư 14/2013/TT-BYT ngày 6/5/2013 hướng dẫn khám sức khoẻ do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành có 3 loại khám sức khoẻ gồm:

• Giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên.
• Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi.
• Sổ khám sức khỏe định kỳ.

Trong nội dung trình bày này, chúng ta sẽ nghiên cứu về 2 mẫu giấy khám sức khoẻ đầu tiên

Mẫu giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần,  bệnh khác:          a) Không               □;  b)  Có         □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…

1. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b)  Có          □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:  …

1. Câu hỏi khác (nếu có):

1. a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:…
2. b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ):…

1. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao:  …cm;   Cân nặng: … kg;   Chỉ số BMI: …

Mạch: …lần/phút;        Huyết áp:… /…mmHg

Phân loại thể lực:…

1. KHÁM LÂM SÀNG

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

1. KẾT LUẬN

1.Phân loại sức khỏe:…(4)

2.Các bệnh, tật (nếu có): …(5)

…ngày… tháng…năm…

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

(1):Tên đơn vị chủ quản của cơ sở khám sức khỏe.Chú thích:

(2):Tên của cơ sở khám sức khỏe;

(3):Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe.

(4):Phân loại sức khỏe theo hướng dẫn tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo hướng dẫn của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành.

(5):Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh.

Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi:

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm:         Không   □      Có      □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…

2. Tiền sử bản thân:
3. a) Sản khoa:

– Bình thường.

– Không bình thường:  Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:…)

1. b) Tiêm chủng:

1. c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)

– Không      □

– Có            □

Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh:…

1. d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không?  Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:…

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

… ngày …tháng…năm…

Người đề nghị khám sức khỏe

(hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)

(Ký và ghi rõ họ, tên)

1. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao:   …cm;   Cân nặng: …kg;   Chỉ số BMI: …

Mạch: …lần/phút;        Huyết áp:… /…mmHg

1. KHÁM LÂM SÀNG

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

1. KẾT LUẬN CHUNG

Sức khỏe bình thường…(4)

Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:…(5)

…ngày… tháng…năm…

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1):Tên đơn vị chủ quản của cơ sở khám sức khỏe

(2):Tên của cơ sở khám sức khỏe

(3):Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe

(4):Nếu không có vấn đề gì về sức khỏe: Ghi Bình thường.

(5):Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh

Trên đây LVN Group đã đề cập đến 2 mẫu giấy khám sức khoẻ theo thông tư 14/2013. Trong quá trình nghiên cứu nếu có câu hỏi xin vui lòng liên hệ đến website công ty luật LVN Group.