Hộ nghèo luôn luôn được hưởng phúc lợi từ Nhà nước. Vậy đối với bảo hiểm y tế hộ nghèo sẽ được mức hưởng thế nào khi khám, chữa bệnh nội dung trình bày sau đây sẽ làm rõ cho quý bạn đọc.
Mức hưởng bảo hiểm y tế cho hộ nghèo và hộ cận nghèo không như nhau. Căn cứ:
1. Quyền lợi bảo hiểm y tế hộ nghèo
Quy định của pháp luật về đối tượng hộ gia đình nghèo tham gia BHYT:
- Khoản 2 Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP: “Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3”. Căn cứ: “ Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 và các quyết định khác của đơn vị có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn”.
Vì vậy, hộ gia đình nghèo thuộc đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Vậy đối tượng này được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế sau đây:
- Khám chữa bệnh đúng tuyến: Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. (Quy định này được ghi nhận tại điểm a khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018. Theo đó, người thuộc hộ gia đình nghèo khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.)
Trong khi đó, người không thuộc nhóm đối tượng chính sách phần lớn chỉ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp đúng tuyến.
- Khám chữa bệnh trái tuyến:
- Đang sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn:
Căn cứ khoản 5 Điều 22 Luật BHYT, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám chữa bệnh trái tuyến được Qũy BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến như sau: Đối với tuyến huyện khám, chữa bệnh với mức hưởng 100%. Đối với tuyến tỉnh, trung ương điều trị nội trú với mức hưởng 100%.
- Không sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn:
Theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, người thuộc hộ gia đình nghèo thông thường đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng theo đúng tuyến với tỷ lệ như sau: Đối với tuyến huyện khám, chữa bệnh với mức hưởng 100%. Đối với tuyến tỉnh điều trị nội trú với mức hưởng 100%, tuyến trung ương điều trị nội trú với mức hưởng 40%.
2. Quyền lợi bảo hiểm y tế hộ cận nghèo
Đối tượng hộ cận nghèo được quy định tại Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
“ 1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo hướng dẫn của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.”
Căn cứ theo hướng dẫn của pháp luật đối tượng hộ gia đình cận nghèo được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế sau:
- Mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước đối với hộ gia đình cận nghèo:
“a) Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP;
b) Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế.”
Theo quy định trên thì các hộ gia đình cận nghèo thuộc 61 huyện thuộc 20 tỉnh theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP sẽ được hưởng mức hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước là 100% và mức tối thiểu đóng bảo hiểm y tế là 70%.
- Mức hưởng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;”
Vì vậy, mức phí hộ cận nghèo sẽ được hưởng là 95% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thuộc phạm vi chi trả BHYT; 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
- Mức hưởng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008 sửa đổi, bổ sung 2014:
“a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.”
Vậy nghĩa là hộ gia đình cận nghèo khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được mức hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, 60% tại bệnh viện tuyến tỉnh và 100% trong phạm vi cả nước. Đối với chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến huyện là 70% hoặc 100%.
Trên đây là nội dung trình bày về vấn đề mức hưởng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và hộ gia đình cận nghèo mà bạn đọc có thể cân nhắc.