Bảo hiểm y tế mang lại rất nhiều lợi ích cho người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi ốm đau. Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và chăm sóc cho người có thẻ khi khám bệnh, chữa bệnh theo đúng nơi đăng ký ghi trên thẻ. Bảo hiểm y tế liệu có những trường hợp ngoại lệ cho trường hợp cấp cứu được không? Nếu có thì quyền lợi của bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu là gì? Mời bạn đọc theo dõi nội dung trình bày sau.
1. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu
Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
- Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Trong trường hợp đi cấp cứu sẽ có hai trường hợp.
Thứ nhất, trường hợp đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Thứ hai, trường hợp trái tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Căn cứ theo điểm a khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
“a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
- Trong trường hợp của bạn bạn đi cấp cứu sẽ có hai trường hợp.
+) Trường hợp 1: Bạn được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu
Khi được xác định là tình trạng cấp cứu thì được xem là đúng tuyến và sẽ được hưởng BHYT với mức cao nhất là 80% đối với đối tượng người lao động.
+) Trường hợp 2: Bác sĩ không xác nhận là cấp cứu.
Khi không được xác nhận là thuộc trường hợp cấp cứu thì bạn chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến được quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
- a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
Do không gửi tới thông tin cụ thể vào bệnh viện tuyến nào, do đó nếu không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì sẽ được hưởng quyền lợi với mức trái tuyến theo hướng dẫn trên.
2. Đi cấp cứu không mang thẻ BHYT có sao không?
Do tính chất cấp bách của tình huống cấp cứu mà nhiều người bệnh không kịp mang theo bảo hiểm y tế (BHYT) bên người khi được đưa vào cơ sở y tế để kịp thời chữa trị. Vậy đi cấp cứu không mang thẻ BHYT được thanh toán thế nào?
Trường hợp cấp cứu, người bệnh được điều trị ở mọi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Với các trường hợp khám chữa chữa bệnh (KCB) thông thường, để được hưởng trọn vẹn quyền lợi về BHYT, người bệnh đến đúng tuyến KCB theo cơ sở y tế mà mình đã đăng ký, trừ trường hợp thông tuyến. Tuy nhiên, để đảm bảo chữa trị kịp thời khi xảy ra tình huống khẩn cấp, khoản 2 Điều 28 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014 đã quy định:
“Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.”
Có thể thấy, khi phải cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên cả nước. Khi đó, bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
Trường hợp KCB không xuất trình thẻ BHYT (KCB tự chọn): Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được gửi tới, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí thực tiễn nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế – Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.
Vì vậy, người bệnh có thể tới cơ sở y tế nào gần nhất để KCB nếu rơi vào tình huống cấp cứu, bao gồm cả cơ sở y tế công lập và cơ sở y tế tư nhân. Quy định này có ý nghĩa cần thiết nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trong việc chữa trị kịp thời cũng như đảm các chế độ về BHYT mà người bệnh được hưởng.
Đi cấp cứu không mang thẻ BHYT có sao không?
Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã quy định rất rõ về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trong đó, người bệnh phải phải xuất trình được thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ không có ảnh, phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh nhân thân như chứng minh nhân dân, căn cước công dân, thẻ học sinh,…
Thông thường, khi đến khám chữa bệnh BHYT, việc xuất trình các giấy tờ trên được thực hiện ngay khi làm thủ tục. Nhưng với trường hợp cấp cứu, người bệnh không cần có ngay nhưng phải đảm bảo trước khi ra viện xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân. Nội dung này được quy định cụ thể tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018:
“Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện.”
Vì vậy, quyền lợi của bệnh nhân vẫn được đảm bảo nếu lỡ như không mang theo BHYT trong trường hợp cấp cứu, tuy nhiên sau đó trước khi ra viện bệnh nhân vẫn phải xuất trình BHYT nếu đến khi ra viện vẫn không xuất trình được thẻ BHYT thì người bệnh chỉ được Quỹ BHYT thanh toán trực tiếp một phần chi phí.
3. Thời gian xuất trình thẻ BHYT trong trường hợp cấp cứu
BHYT có thể nói là vật bất ly thân, đâu ai biết trước được chuyện gì sẽ xảy ra với bản thân đúng không nào. Tuy nhiên, vật bất ly thân ấy trong trường hợp cần thiết lại không được bạn mang theo vậy sẽ giải quyết làm sao trong trường hợp cấp cứu? Nếu không có ngay tức khắc thì liệu có được cấp cứu được không?
Căn cứ theo hướng dẫn tại Khoản 1 và Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do đơn vị, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”
Vì vậy, bệnh nhân vẫn phải xuất trình thẻ BHYT để đảm bảo được hưởng quyền lợi từ BHYT. Trong một số trường hợp nhất định, cụ thể trong trường hợp cấp cứu bệnh nhân không cần phải cấp thẻ BHYT ngay mà hoàn toàn có thể cấp thẻ BHYT sau đó nhưng phải trước khi ra viện để đảm bảo khoản chi trả viện phí. Trong thời