Văn Phòng Luật LVN

Bảo hiểm y tế (hay còn gọi là bảo hiểm sức khỏe) đã không còn xa lạ đối với người dân hiện nay, nó san sẻ giúp người dân chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa, điều trị, chăm sóc sức khỏe,… nếu không may xảy ra ốm đau, tai nạn bất ngờ, các rủi ro trong cuộc sống. Tuy nhiên nhiều người vẫn còn e dè và lo sợ về việc sẽ không được hưởng lợi ích triệt để và trọn vẹn khi đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến. Vậy thì hãy cùng LVN Group nghiên cứu quyền lợi của bảo hiểm y tế trong trường hợp khám trái tuyến sẽ bao gồm những gì !.

Bảo hiểm y tế trái tuyến

1. Khám bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến tức là người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu đã đăng ký và cơ sở khám chữa bệnh đó phải cùng cấp (cấp xã, cấp huyện hoặc cấp tỉnh) với cơ sở đã đăng ký ban đầu.

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc người dân mua bảo hiểm y tế và đăng ký khám chữa bệnh ở cơ sở này nhưng vì lý do nào đó mà phải khám ở cơ sở khác, tức khám bảo hiểm y tế trái tuyến. Tuy nhiên, không phải ai cũng hiểu biết và khai thác được tối đa quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế mà mình đang sở hữu, theo đó có tâm lý e ngại không xuất trình thẻ bảo hiểm ý tế và dẫn đến mất quyền lợi của mình.

2. Quyền lợi bảo hiểm y tế trong trường hợp khám trái tuyến

Liệu có phải khám bảo hiểm y tế trái tuyến thì sẽ không được hưởng quyền lợi như nhiều người vẫn nghĩ?

2.1. Mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp khám trái tuyến năm 2023

Căn cứ theo khoản 3, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014) quy định cụ thể như sau:

“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Vì vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023 mà người dân được hưởng:

Trường hợp trái tuyến bệnh viện tuyến cấp huyện: Mức hưởng khám chữa bệnh trái tuyến tương tự như đúng tuyến (bao gồm cả ngoại trú và nội trú). Tức 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế.
Trường hợp trái tuyến bệnh viện tuyến cấp tỉnh: Được chi trả chi phí điều trị nội trú với mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Tức 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế.
Trường hợp trái tuyến bệnh viện tuyến trung ương: Được chi trả chi phí điều trị nội trú với mức hưởng 40% theo tỷ lệ mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế.

2.2. Ngoại lệ

Nếu người dân thuộc trường hợp sau đây thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến giống như khám chữa bệnh đúng tuyến:

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.
Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Căn cứ theo hướng dẫn tại khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014).

Vì vậy, với những quy định trên đã đem lại quyền lợi cho người dân có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến. Đặc biệt là quy định khi khám bảo hiểm y tế trái tuyến tại các cơ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước thì vẫn được hưởng chi phí điều trị nội trú như khám đúng tuyến.

Lưu ý:

(1) Khám bệnh, điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí.

(2) Đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đối với các chi phí mà người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;
Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

3. Một vài trường hợp người khám bệnh, chữa bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nhưng không được hưởng bảo hiểm y tế

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014) thì các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến hay trái tuyến gồm những trường hợp sau:

Chi phí khám chữa bệnh (thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Bảo hiểm y tế là chính sách mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc đảm bảo an sinh xã hội. Do đó, người dân đừng ngần ngại mà hãy sử dụng triệt để quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm y tế, kể cả trường hợp khám bảo hiểm y tế trái tuyến để hạn chế trường hợp bỏ mất quyền lợi chính đáng của mình. LVN Group hân hạnh gửi tới đến bạn đọc những nội dung tư vấn rõ ràng và trả lời trọn vẹn những vướng mắc, vấn đề bạn đọc đang gặp phải.

Công ty Luật LVN - Địa chỉ: Số 16B Nguyễn Thái Học, Yết Kiêu, Hà Đông, Hà Nội, Việt Nam