1. Tổng quan về bảo hiểm xã hội

1.1. Bảo hiểm xã hội là gì?

Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.

1.2. Sổ bảo hiểm xã hội là gì?

Sổ BHXH là căn cứ để giải quyết chế độ BHXH cho người tham gia theo quy định của pháp luật. Những thông tin trong sổ gồm thời gian làm việc, quá trình đóng và hưởng BHXH.

1.3. Bảo hiểm xã hội có mấy loại?

Bảo hiểm xã hội bao gồm 2 loại là:

– Bảo hiểm xã hội bắt buộc là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia.

– Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế độ hưu trí và tử tuất.

1.4. Các chế độ bảo hiểm xã hội

Theo Điều 4 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì chế độ bảo hiểm bao gồm:

– Bảo hiểm xã hội bắt buộc có các chế độ sau đây: Ốm đau; Thai sản; Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; Hưu trí; Tử Tuất.

NLĐ tham gia BHXH bắt buộc được giải quyết các chế độ ốm đau, thai sản, hưu trí, tử tuất, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp khi đáp ứng đủ các điều kiện tương ứng theo quy định của pháp luật.

– Bảo hiểm xã hội tự nguyện có các chế độ sau đây: Hưu trí; Tử tuất

1.5. Quyền lợi khi tham gia BHXH

Khi tham gia bảo hiểm xã hội, NLĐ sẽ được hưởng những quyền lợi sau:

– Được tham gia và hưởng các chế độ theo Luật BHXH.

– Được cấp và quản lý sổ BHXH và nhận lại sổ khi không còn làm việc.

– Nhận lương hưu và trợ cấp đầy đủ, kịp thời theo các hình thức sau: nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc tổ chức dịch vụ được ủy quyền; nhận thông qua tài khoản tiền gửi của người lao động mở tại ngân hàng; nhận thông qua công ty, tổ chức nơi làm việc hay người sử dụng lao động

– Hưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp: đang hưởng lương hưu, nghỉ việc hưởng trợ cấp thai sản, nhận con nuôi, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hay trợ cấp ốm đau.

– Chủ động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động và được thanh toán chi phí giám định y khoa nếu đủ điều kiện hưởng BHXH.

– Ủy quyền nhận lương hưu, trợ cấp BHXH cho người khác.

– Được cung cấp thông tin về đóng BHXH theo định kỳ; yêu cầu người sử dụng lao động cung cấp thông tin về việc đóng và quyền được hưởng các chế độ của BHXH.

– Người tham gia được khiếu nại, tố cáo và khởi kiện BHXH theo quy định pháp luật.

2. Quy định cụ thể về chế độ thai sản 

Câu hỏi: Thưa Luật sư của LVN Group! Em mới đi làm ở công ty và đóng bảo hiểm được 2 tháng,hiện tại thì em đã có bầu được 4 tháng, nếu em đóng bảo hiểm thêm 3 tháng nữa thì em có được hưởng chế độ thai sản không ạ?

Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận Luật sư của LVN Group tư vấn pháp luật của Công ty Luật LVN Group. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ Luật sư của LVN Group của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Căn cứ pháp lý:

Luật bảo hiểm xã hội 2014

Văn bản hợp nhất 01/VBHN-VPQH năm 2014 hợp nhất Luật bảo hiểm y tế

2. Nội dung phân tích

 Điều 31. Điều kiện hưởng chế độ thai sản

1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Lao động nữ mang thai;

b) Lao động nữ sinh con;

c) Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

d) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

đ) Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;

e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.

2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

3. Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều này đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

4. Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật này.

Như vậy, bạn đã đóng bảo hiểm được 2 tháng, nếu bạn đóng thêm bảo hiểm 3 tháng nữa thì tổng cộng là 5 tháng nên theo quy định trên bạn chưa đủ thời gian 

2. Quy định cụ thể về bảo hiểm y tế

Câu hỏi: Chồng tôi có mua bảo hiểm y tế. Nếu chồng tôi nằm viện thì có được hưởng chế độ gì không?

Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận Luật sư của LVN Group tư vấn pháp luật của Công ty Luật LVN Group. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ Luật sư của LVN Group của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b)25 (được bãi bỏ)

b)26 Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2.27 Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 28

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7.29 Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9.30 Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10.31 (được bãi bỏ)

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12.32 (được bãi bỏ)

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Theo đó, chồng bạn đóng bảo hiểm và khi nằm viện sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 

5. Việc nâng bậc lương đối với bảo hiểm có tác động như thế nào?

Tôi tham gia bảo hiểm tự nguyện ba năm (2003-2005) tháng 9 năm 2007 được biên chế chính thức vào ngạch giáo viên tiểu học thời gian đóng bảo hiểm của tôi có được tính vào nâng bậc lương không?

“Điều 5 quyết định 51/QĐ-LĐTBXH năm 2014 quyết định về việc ban hành quy chế nâng bậc lương thường xuyên, nâng bậc lương trước thời hạn đối với công chức, viên chức và người lao động. Điều kiện, tiêu chuẩn xét nâng bậc lương thường xuyên

Công chức, viên chức và người lao động chưa xếp bậc lương cuối cùng trong ngạch công chức (sau đây gọi là ngạch), trong chức danh nghề nghiệp viên chức (sau đây gọi là chức danh) thì được xét nâng 1 bậc lương thường xuyên khi có đủ điều kiện và tiêu chuẩn sau đây:

1. Điều kiện về thời gian giữ bậc trong ngạch, trong chức danh

a) Đối với công chức, viên chức và người lao động giữ ngạch, chức danh loại A3, A2, A1, A0 thì sau 3 năm (đủ 36 tháng) giữ bậc lương trong ngạch hoặc trong chức danh được xét nâng 1 bậc lương.

b) Đối với công chức, viên chức và người lao động giữ ngạch, chức danh loại B, C và nhân viên thừa hành, phục vụ thì sau 2 năm (đủ 24 tháng) giữ bậc lương trong ngạch hoặc trong chức danh được xét nâng 1 bậc lương.

2. Tiêu chuẩn xét nâng bậc lương thường xuyên

Công chức, viên chức, người lao động có đủ điều kiện thời gian giữ bậc quy định tại Khoản 1 Điều này và qua đánh giá, đạt đủ 2 tiêu chuẩn sau đây trong suốt thời gian giữ bậc lương thì được nâng 1 bậc lương thường xuyên:

a) Đối với công chức:

– Tiêu chuẩn 1: Được cấp có thẩm quyền đánh giá từ mức hoàn thành nhiệm vụ nhưng còn hạn chế về năng lực trở lên;

– Tiêu chuẩn 2: Không vi phạm kỷ luật một trong các hình thức khiển trách, cảnh cáo, giáng chức, cách chức.

b) Đối với viên chức và người lao động:

– Tiêu chuẩn 1: Được cấp có thẩm quyền đánh giá từ mức hoàn thành nhiệm vụ trở lên;

– Tiêu chuẩn 2: Không vi phạm kỷ luật một trong các hình thức khiển trách, cảnh cáo, cách chức.”

Và điều kiện để được nâng bậc lương trước hạn được quy định tại Điều 11 Quyết định như sau:

“Điều 11. Điều kiện, tiêu chuẩn nâng bậc lương trước thời hạn và chế độ hưởng

1. Điều kiện nâng bậc lương trước thời hạn

Công chức, viên chức và người lao động được xét nâng bậc lương trước thời hạn khi đáp ứng đồng thời các điều kiện sau:

a) Đạt đủ tiêu chuẩn quy định tại Khoản 2 Điều 5 Quy chế này.

b) Lập thành tích xuất sắc trong thực hiện nhiệm vụ được cấp có thẩm quyền công nhận bằng văn bản, đáp ứng các tiêu chuẩn về cấp độ thành tích theo quy định và năm xét nâng bậc lương trước thời hạn phải đạt danh hiệu chiến sỹ thi đua cấp cơ sở trở lên. Đối với Lãnh đạo đơn vị (gồm thủ trưởng, phó thủ trưởng đơn vị), ngoài điều kiện quy định trên còn yêu cầu đơn vị phải hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ, được Bộ công nhận là “Tập thể lao động xuất sắc” trở lên vào năm xét nâng bậc lương trước thời hạn.

Các danh hiệu thi đua và hình thức khen thưởng để xét nâng bậc lương trước thời hạn là các danh hiệu được Nhà nước, Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ và các Bộ, ngành xét tặng do lập thành tích xuất sắc trong thực hiện nhiệm vụ được giao; không tính các danh hiệu thi đua và bằng khen trong hoạt động phong trào quần chúng hoặc các phong trào thi đua ngắn hạn, không trong phạm vi nhiệm vụ được giao. Thành tích đã được tính để xét nâng bậc lương trước thời hạn thì không được tính để xét nâng bậc lương trước thời hạn cho các lần tiếp theo.

c) Chưa xếp bậc lương cuối cùng trong ngạch hoặc trong chức danh và tính đến ngày 31 tháng 12 của năm xét nâng bậc lương trước thời hạn, còn thiếu từ 12 tháng trở xuống để được nâng bậc lương thường xuyên.

d) Không thực hiện nâng bậc lương trước thời hạn hai lần liên tiếp (hai bậc liền kề) trong cùng ngạch hoặc cùng chức danh.

2. Cách xác định thành tích để xét nâng bậc lương trước thời hạn

a) Thành tích để xét nâng bậc lương trước thời hạn được xác định theo thời điểm ban hành văn bản công nhận thành tích đạt được trong khoảng thời gian 6 năm gần nhất đối với công chức, viên chức và người lao động giữ ngạch, chức danh loại A3, A2, A1, A0; 4 năm gần nhất đối với công chức, viên chức và người lao động giữ ngạch, chức danh loại B, C và đối với nhân viên thừa hành, phục vụ tính đến 31/12 của năm xét nâng bậc lương trước thời hạn.

b) Đối với các trường hợp đã được nâng bậc lương trước thời hạn thì tất cả các thành tích đạt được trước ngày có quyết định nâng bậc lương trước thời hạn trong khoảng thời gian (6 năm và 4 năm) quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này không được tính để xét nâng bậc lương trước thời hạn cho lần sau.”

Theo đó, thời gian đóng bảo hiểm không được tính vào điều kiện để nâng lương.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Tư vấn pháp luật bảo hiểm – Công ty luật LVN Group