Mẫu số 02
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|||
|
|
|
|
………., ngày …. tháng ….. năm …. |
|
BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC HỢP PHÁP
CỦA THÔNG TIN, DỮ LIỆU ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ
Số: ……………
(Cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu đo đạc và bản đồ): …………………………
………………………………………………………………………………………………
Xác nhận nguồn gốc hợp pháp của các thông tin, dữ liệu đo đạc và bản đồ đã cung cấp cho: ……………………….. (tổ chức/cá nhân khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu) theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đo đạc và bản đồ/ Hợp đồng cung cấp, khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu đo đạc và bản đồ số ……. ngày … tháng …. năm …….
Danh mục thông tin, dữ liệu được xác nhận bao gồm:
|
TT |
Loại thông tin, dữ liệu |
Khu vực |
Đơn vị |
Số lượng |
Mục đích sử dụng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)