Mẫu số C05-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số:      /QĐ-BHXH ngày …/…/2011 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

BIÊN BẢN ĐỐI CHIẾU THU NỘP BHXH, BHYT

Hôm nay, ngày … tháng … năm 20… tại Đơn vị:………………………………

Chúng tôi gồm:

– Đại diện cơ quan Bảo hiểm xã hội……………………..;

1. Ông (bà):………………………………………………………… ,

2. Ông (bà):………………………………………………………… ,

Đại diện đơn vị sử dụng lao động:

1. Ông (bà):………………………………………………………… ,

2. Ông (bà):………………………………………………………… ,

Chúng tôi đã tiến hành lập biên bản đối chiếu thu nộp BHXH, BHYT (từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm……..), cụ thể như sau:

STT

Chỉ tiêu

BHXH

BHYT

BHTN

1

Số lao động tham gia

 

 

 

2

Tổng quỹ lương tham gia

 

 

 

3

Số tiền phải nộp

 

 

 

 

Trong đó:

 

 

 

3.1

Phải nộp phát sinh

 

 

 

3.2

Điều chỉnh tăng

 

 

 

3.3

Điều chỉnh giảm

 

 

 

3.4

Nợ kỳ trước chuyển sang

 

 

 

3.5

Lãi chậm đóng phát sinh

 

 

 

4

Số tiền đã nộp

 

 

 

5

Số tiền còn nợ

 

 

 

 

Trong đó: Lãi chậm đóng

 

 

 

Hai bên đã thống nhất thông qua biên bản đối chiếu thu nộp, Biên bản được lập thành 2 bản có giá trị pháp lý như nhau:

 

ĐƠN VỊ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)