mẫu danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế (Mẫu D10a-TS)

BHXH ……….
BHXH ……….

DANH SÁCH CẤP THẺ BHYT

Mẫu D10a-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số:         /QĐ-BHXH ngày…/…/2011 của BHXH Việt Nam)

STT

Họ và tên

Mã số

Ngày sinh

Nữ

Quyền lợi hưởng

Nơi KCB ban đầu

Thời hạn sử dụng

Ghi chú

Cơ sở KCB

Mã cơ sở KCB

Từ

Đến

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

………., ngày……tháng……năm………
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)