CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại bằng thuyền trưởng, máy trưởng, CCCM

phương tiện thuỷ nội địa

Kính gửi: (1)……………………….                            

Tên tôi là (Viết in hoa):………………………………; Nam/Nữ:…………………..

            Sinh ngày…..tháng…..năm…………….Tại:……………………………………..

            Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………………..

            CMND số:…………….do công an……………..cấp ngày…..tháng…..năm…….

Đơn vị công tác:……………………………….Chức danh:…………………………Tôi đã được cấp bằng, CCCM số:………….., ngày…….tháng…….năm……………………..

            Theo Quyết định số:……………, ngày…..tháng…..năm……. của…………………..

            Đề nghị cơ quan cho tôi được cấp lại:…………………………………………. để hành nghề.

            Lý do cấp lại:……………………………………………………………………………..

Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

 

Xin gửi kèm theo đơn:

1. 05 ảnh màu 4x4cm theo kiểu CMND;

2. Bằng, CCCM cũ;

3. Bản sao CMND hoặc hộ chiếu;

4. Giấy khám sức khoẻ do bệnh viện đa khoa cấp huyện trở lên cấp.

5. Giấy xác nhận của cơ quan công an.

 

(2)., ngày…..tháng…..năm….

Người làm đơn

( Ký, ghi rõ họ và tên )

 

XÁC NHẬN

Thời gian nghiệp vụ theo chức danh (nếu có)

(của chủ phương tiện)

            Ông (bà):………………………….hiện đang làm việc tại phương tiện có số đăng ký:………………….., thời gian nghiệp vụ theo chức danh:…………………………….

            Khả năng chuyên môn:…………………………………………………….

            Thái độ, tinh thần làm việc:…………………………………………………………..

             Đề nghị cơ quan cấp lại:………………………..cho ông (bà):……………………………….

(4)….., ngày………tháng………năm……..

                                                                                                      (Ký, đóng dấu )*

Chú thích: (1) Cơ sở dạy nghề; (2), (4) Địa danh  * Nếu chủ phương tiện là tổ chức.