CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

ĐƠN  ĐỀ NGHỊ

Đổi bằng thuyền trưởng, máy trưởng, CCCM

phương tiện thuỷ nội địa

            Kính gửi: (1)……………………………………………..

            Tên tôi là (Viết in hoa):…………………………………….; Nam/Nữ:……………….

            Sinh ngày…..tháng…..năm…………….Tại:…………………………………………..

            Nơi cư trú:…………………………………………………………………………..

            CMND số:……………….do công an…………cấp ngày…..tháng…..năm…….

Đơn vị công tác:…………………………….Chức danh:…………………………           Tôi đã được cấp bằng, CCCM số:………………….., ngày…….tháng…….năm…….

            Theo Quyết định số:…………, ngày…..tháng…..năm……. của…………………

            Đề nghị cơ quan cho tôi được đổi:………………………………. để hành nghề.

Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

 

Xin gửi kèm theo đơn:

1. 05 ảnh màu 3x3cm theo kiểu CMND;

2. Bằng, CCCM cũ;

3. Bản sao CMND hoặc hộ chiếu;

4. Giấy khám sức khoẻ do bệnh viện đa khoa cấp huyện trở lên cấp.

5. Giấy xác nhận của cơ sở dạy  nghề

 

(2)., ngày…..tháng…..năm….

Người làm đơn

( Ký, ghi rõ họ và tên )

 

 

XÁC NHẬN

Thời gian nghiệp vụ theo chức danh (nếu có)

(của chủ phương tiện)

            Ông (bà):……………hiện đang làm việc tại phương tiện có số đăng ký:………………….., thời gian nghiệp vụ theo chức danh:………………………….

            Khả năng chuyên môn:…………………………………………………..

            Thái độ, tinh thần làm việc:……………………………………………………..

             Đề nghị cơ quan đổi:………………………..cho ông (bà):……………………

(3).., ngày…….tháng…….năm…..

                                                                                         (Ký, đóng dấu )*

Chú thích:

(1) Cơ sở dạy nghề; (2), (3) Địa danh; * Nếu chủ phương tiện là tổ chức.