TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN                                             CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

…………………………….                                                         Độc lập – Tự do – Hạnh phúc                                                        

 Số:…                                                                                                                                                      …, ngày … tháng … năm …

GIẤY ĐỀ NGHỊ

 HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

 [01] Trường hợp hoàn thuế trước, kiểm tra sau: 

Trường hợp kiểm tra trước, hoàn thuế sau: 

Kính gửi: …….(tên cơ quan thu, cơ quan có thẩm quyền hoàn trả)……..

I- Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị hoàn trả:

[02] Tên người nộp thuế:……………………………………………………………………………………………………..

[03] Mã số thuế:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[04] CMND/Hộ chiếu số: ………..Ngày cấp:………/……./………..Nơi cấp:………….. Quốc tịch : …………….

[05] Địa chỉ :………………………………………………………………………………………………………………………..

[06] Quận/huyện: ……………………………………………………… [07] Tỉnh/thành phố: …………………………

[08] Điện thoại: ………………………………..  [09] Fax: ……………………………………… [10] Email: …………

[11] Tên đại lý thuế (nếu có):………………………………………………………………………………………………..

[12] Mã số thuế:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[13] Địa chỉ :………………………………………………………………………………………………………………………

[14] Quận/huyện: ……………………………………………………… [15] Tỉnh/thành phố: ……………………….

[16] Điện thoại: ………………………………..  [17] Fax: ……………………….. [18] Email: ……………………..

[19] Hợp đồng đại lý thuế số:……………………………………………ngày ………………………………………….

II- Nội dung đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước (NSNN):

1. Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả:                                                                  

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

SSố TT

 

Loại thuế

 

Kỳ tính thuế

Số tiền thuế nộp thừa (tính đến thời điểm đề nghị hoàn)

Số thuế GTGT chưa khấu trừ hết đã đề nghị hoàn trên tờ khai thuế GTGT

 

Số tiền đề nghị hoàn

 

Lý do đề nghị hoàn trả

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

2. Hình thức đề nghị hoàn trả:

2.1. Bù trừ cho khoản phải nộp NSNN :  

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

 

STT

Khoản phải nộp NSNN (loại thuế, khoản phạt)

Cơ quan

thu

Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế)

Quyết định thu/

Tờ khai hải quan

Nộp vào tài khoản

 

Số

tiền

Cơ quan thuế

Cơ quan Hải quan

Cơ quan khác

Số

Ngày

Thu NSNN

Tạm thu

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng theo loại thuế, cơ quan thu, kỳ tính thuế

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TỔNG CỘNG

 

Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ:………………………………………………………………………………………………….

2.2. Hoàn trả trực tiếp :

Số tiền hoàn trả: Bằng số: ………………………………………………  Bằng chữ:………………………………………………….

Hình thức hoàn trả:

Chuyển khoản: Tài khoản số:……………………Tại Ngân hàng (KBNN)………………………………………………………..

Tiền mặt: Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước …………………………………………………………………………..

III- Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)

1 ………………………………………………………………………….

2 ………………………………………………………………………….

            Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.

 

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ 

NGƯỜI NỘP THUẾhoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ

Họ và tên:…………………………………

Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)

Chứng chỉ hành nghề số:………………………….

 

 

 

Ghi chú:

– Kỳ thuế: Trường hợp đề nghị hoàn thuế cho nhiều tháng, năm thì ghi rõ từ tháng … năm … đến tháng … năm… có liên quan.

– “Lý do đề nghị hoàn trả”: Ghi rõ đề nghị hoàn theo quy định tại Điểm, Khoản, Điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan.

– “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan có nợ thuế chưa nộp NSNN.

– “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan.

– KBNN: Kho bạc Nhà nước.

– NSNN: Ngân sách Nhà nước.

– GTGT: Giá trị gia tăng.