TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
……………………………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số:… …, ngày … tháng … năm …
GIẤY ĐỀ NGHỊ
HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC
[01] Trường hợp hoàn thuế trước, kiểm tra sau:
Trường hợp kiểm tra trước, hoàn thuế sau:
Kính gửi: …….(tên cơ quan thu, cơ quan có thẩm quyền hoàn trả)……..
I- Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị hoàn trả:
[02] Tên người nộp thuế:……………………………………………………………………………………………………..
|
[03] Mã số thuế: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[04] CMND/Hộ chiếu số: ………..Ngày cấp:………/……./………..Nơi cấp:………….. Quốc tịch : …………….
[05] Địa chỉ :………………………………………………………………………………………………………………………..
[06] Quận/huyện: ……………………………………………………… [07] Tỉnh/thành phố: …………………………
[08] Điện thoại: ……………………………….. [09] Fax: ……………………………………… [10] Email: …………
[11] Tên đại lý thuế (nếu có):………………………………………………………………………………………………..
|
[12] Mã số thuế: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[13] Địa chỉ :………………………………………………………………………………………………………………………
[14] Quận/huyện: ……………………………………………………… [15] Tỉnh/thành phố: ……………………….
[16] Điện thoại: ……………………………….. [17] Fax: ……………………….. [18] Email: ……………………..
[19] Hợp đồng đại lý thuế số:……………………………………………ngày ………………………………………….
II- Nội dung đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước (NSNN):
1. Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
|
SSố TT |
Loại thuế |
Kỳ tính thuế |
Số tiền thuế nộp thừa (tính đến thời điểm đề nghị hoàn) |
Số thuế GTGT chưa khấu trừ hết đã đề nghị hoàn trên tờ khai thuế GTGT |
Số tiền đề nghị hoàn |
Lý do đề nghị hoàn trả |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
||
2. Hình thức đề nghị hoàn trả:
2.1. Bù trừ cho khoản phải nộp NSNN :
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
|
STT |
Khoản phải nộp NSNN (loại thuế, khoản phạt) |
Cơ quan thu |
Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế) |
Quyết định thu/ Tờ khai hải quan |
Nộp vào tài khoản |
Số tiền |
||||||
|
Cơ quan thuế |
Cơ quan Hải quan |
Cơ quan khác |
Số |
Ngày |
Thu NSNN |
Tạm thu |
||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Cộng theo loại thuế, cơ quan thu, kỳ tính thuế |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
TỔNG CỘNG |
|
||||||||||
Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ:………………………………………………………………………………………………….
2.2. Hoàn trả trực tiếp :
Số tiền hoàn trả: Bằng số: ……………………………………………… Bằng chữ:………………………………………………….
Hình thức hoàn trả:
Chuyển khoản: Tài khoản số:……………………Tại Ngân hàng (KBNN)………………………………………………………..
Tiền mặt: Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước …………………………………………………………………………..
III- Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)
1 ………………………………………………………………………….
2 ………………………………………………………………………….
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
|
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ |
NGƯỜI NỘP THUẾhoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ |
|
Họ và tên:………………………………… |
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có) |
|
Chứng chỉ hành nghề số:…………………………. |
|
|
|
|
Ghi chú:
– Kỳ thuế: Trường hợp đề nghị hoàn thuế cho nhiều tháng, năm thì ghi rõ từ tháng … năm … đến tháng … năm… có liên quan.
– “Lý do đề nghị hoàn trả”: Ghi rõ đề nghị hoàn theo quy định tại Điểm, Khoản, Điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan.
– “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan có nợ thuế chưa nộp NSNN.
– “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan.
– KBNN: Kho bạc Nhà nước.
– NSNN: Ngân sách Nhà nước.
– GTGT: Giá trị gia tăng.