CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
HỒ SƠ DỰ THI
Thuyền trưởng, máy trưởng, CCCM
Phương tiện thủy nội địa
Kính gửi: …………………………………………….
Tôi tên là (viết in hoa): ………chức danh …………thuộc đơn vị: …………
Chức danh: ……………………………………………………………..
Sau khi nghiên cứu quy chế thi, cấp bằng, chứng chỉ chuyên môn thuyền viên phương tiện thủy nội địa do Bộ Giao thông vận tải ban hành và thông báo chiêu sinh của ……………………..…
Tôi nhận thấy có đủ những điều kiện cần thiết và tiêu chuẩn dự thi, kiểm tra và tự nguyện làm đơn này.
Đề nghị cơ quan cho tôi được dự học lớp bổ túc, bồi dưỡng, kiểm tra lấy bằng, CCCM.
Tại: ………………………………………………………………….
Tôi hứa nghiêm túc thực hiện nội quy thi, quy chế thi và chấp hành đầy đủ các quy định của Nhà nước. Nếu vi phạm, tội chịu kỷ luật và không đòi hỏi học phí đã đóng.
Tôi xin tự khai kem theo đơn này bản lý lịch bản thân và gia đình như sau:
I. LÝ LỊCH BẢN THÂN.
Họ và tên thường dùng (viết in hoa): ………………… Nam, nữ: ………..
Họ và tên khai sinh (viết in hoa): ………….Sinh ngày … tháng … năm ….
Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………….
Đơn vị công tác (hoặc địa phương quản lí về hộ khẩu): ……………..
Dân tộc:……………… Quốc tịch: ………………………………….
Trình độ văn hóa (ghi rõ hệ 10 hay 12 năm): ……………………….…
Trình độ chuyên môn kỹ thuật (tốt nghiệp nghề gì? Trường nào? Năm nào?):……
Ngày kết nạp vào Đoàn thanh niên CSHCM: …………………………..
Ngày kết nạp vào ĐCS Việt Nam: …………………………………………
Nghề nghiệp (ghi chức danh cao nhất):……………………………………
Thời gian làm việc trên phương tiện thủy nội địa: …………………
Bậc lương (nếu có):………………………………………………
Khả năng bơi tự do: ………………………….………………..mét
Thời gian tại ngũ (nếu có): …… xuất ngũ: … ……tháng ……. năm ………
Tình trạng sức khỏe: ……………………………………………………
BẢNG TÓM TẮT QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC TRÊN PHƯƠNG TIỆN
|
TỪ NGÀY THÁNG NĂM ĐẾN NGÀY THÁNG NĂM |
CHỨC DANH |
TRỌNG TẢI TOÀN PHẦN(TẤN) TỔNG CÔNG SUẤT MÁY CHÍNH (CV) |
SỐ HIỆU PHƯƠNG TIỆN, HỌ VÀ TÊN THUYỀN TRƯỞNG HOẶC CHỦ PHƯƠNG TIỆN |
CƠ QUAN QUẢN LÍ PHƯƠNG TIỆN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khen thưởng: ………………………………………………………………………
Kỷ luật: …………………………………………………………………………….
II. LỊCH SỬ GIA ĐÌNH.
(Ghi rõ họ tên, tuổi của bố, mẹ, anh, chị, em ruột, vợ hoặc chồng, các con hiện nay làm gì? Ở đâu?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu khai ma tra, tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
………, ngày ……. tháng …… năm ………
(Người khai ký tên, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN
(Của thủ trưởng cơ quan hoặc Chủ tịch UBND xã,
hoặc tương đương nơi thuyền viên là tư nhân không
có con dấu xác định tư cách pháp nhân cư trú)
Ông, bà: ………………………………………
Chức danh: …………………………………..
Thời gian nghiệp vụ: ………………………….
Chấp hành pháp luật: ………………………….
………, ngày …… tháng ……… năm …….…
(Ký tên, đóng dấu)