BHXH…………
BHXH…………

Mẫu C07-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số:     /QĐ-BHXH ngày …/…/2011 của BHXH Việt Nam)

PHIẾU SỬ DỤNG PHÔI THẺ BHYT

Số:………………, ngày:……………..

Họ tên cán bộ phát hành:

Phôi thẻ BHYT có trước khi in:………         Phôi

Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng …….         Phôi

Phôi thẻ BHYT còn sau khi in:……….        Phôi

Trong đó: Phôi lẻ chưa sử dụng …….        Phôi

 

Tên các đơn vị cấp thẻ BHYT

Mã các đơn vị

Nội dung:

STT

Diễn giải

Số lượng

Số serial

Từ

Đến

1

2

3

4

5

1

 

2

3

4

5

6

7

8

9

 

10

Số phôi sử dụng

Trong đó: Phôi lẻ

Tăng mới

Gia hạn

Cấp lại

Cấp đổi do hỏng

Cấp đổi do sai thông tin

Cấp đổi nơi KCB BĐ

Cấp đổi quyền lợi

Hỏng do nhà in

……………

Hỏng do in

………….

 

 

 

 

 

…., ngày… tháng … năm………
CÁN BỘ PHÁT HÀNH
(Ký, ghi rõ họ tên)