PHỤ LỤC 4: MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

SỞ Y TẾ ……1……
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
—————

Số:       /PTN-……2

……3……, ngày……  tháng……  năm 20……

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại phép hoạt động đối với cơ sở điều trị

Họ và tên:…………………………………………………………………………………………………………

Chức vụ:…………………………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác:…………………………………………………………………………………………………

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động của……4…… bao gồm:

1.

Bản sao có chứng thực quyết định thành lập của cơ quan nhà nước hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư.

□

2.

Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị và theo bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị.

□

3.

Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị.

□

4.

Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị.

□

5.

Báo cáo hoạt động của 6 tháng gần nhất tính đến thời điểm đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động (5)

□

……

……………………………………………………………………

□

Ngày hẹn cấp, cấp lại giấy phép hoạt động: ……………………………………………………………..

 

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:

ngày

tháng

năm

Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:

ngày

tháng

năm

Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:

ngày

tháng

năm

Ký nhận

_______________

1 Tên Sở Y tế tỉnh

2 Chữ viết tắt tên Sở Y tế tỉnh

3 Địa danh

4 Tên đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động (ghi rõ cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc điều trị thay thế)

5 Chỉ áp dụng với cơ sở đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động