trị và vì lí do dưới quê không còn người chăm sóc nên tôi muốn điều trị cho mẹ tôi tại bệnh viện Bình Dân để tiện chăm sóc (mẹ tôi hiện có đăng kí tạm trú tại Tp. Hồ Chí Minh). Tôi được hướng dẫn đi chuyển tuyến, bệnh viện đa khoa Xuân Lộc đã đồng ý nhưng lên bệnh viện đa khoa Đồng Nai họ lại bảo chỉ được chuyển sang trung tâm Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẩy. Với tình trạng sức quá tải của bệnh viện Chợ Rẩy và trung tâm Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh mà mẹ tôi lại đang yếu phải hồi sức để điều trị nên tôi muốn để mẹ tôi nhập viện và điều trị tại bênh viện Bình Dân . Xin Luật sư của LVN Group giúp tôi làm sao để hưởng bảo hiểm đúng tuyến? Tôi xin cám ơn!

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế của Công ty Luật LVN Group.

>> Luật sư tư vấn pháp luật dân sự trực tuyến (24/7) gọi số: 1900.0191

Trả lời: Chào bạn,Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận Luật sư của LVN Group tư vấn pháp luật của Công ty Luật LVN Group. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ Luật sư của LVN Group của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Căn cứ phap lý

Luật Bảo Hiểm y tế sửa đổi 2014

Thông tư 40/2015/TT-BYT : đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chuyển tuyến

Nội dung phân tích

1.Các đối tượng áp dụng tham gia bảo hiểm y tế

– Luật này quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

– Luật này áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến bảo hiểm y tế.

–  Luật này không áp dụng đối với bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh

2. Về chuyển tuyến điều trị

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

3. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

– Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

– Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 

4. Quy định về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Căn cứ theo Điều 26 Luật bảo hiểm y tế quy định về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế”.

Như vậy, trong trường hợp này, mẹ bạn hiện đang tạm trú tại Tp. Hồ Chí Minh, mẹ bạn có thể được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cở khám bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật mà mẹ bạn đang cư trú. Khoản 6 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đầu chuyển tuyến quy định như sau

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh ( trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa học y học cổ truyền)

Về chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với hệ thống các cơ sở y học cổ truyền

Để tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc, tạo điều kiện cho hệ thống các bệnh viện YHCT phát triển, Bộ Y tế đang xây dựng dự thảo Thông tư hướng dẫn khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với lĩnh vực y học cổ truyền. Trong thời gian chờ Thông tư được ban hành, để thống nhất thực hiện Thông tư số 40/2015/TT-BYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và tạo điều kiện để bệnh viện YHCT tuyến tỉnh nâng cao hiệu quả hoạt động KCB, phát huy khả năng chuyên môn, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư 40/2015/TT-BYT đối với hệ thống các cơ sở KCB YHCT như sau:
 Về chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với hệ thống các cơ sở y học cổ truyền.

Theo quy định tại Điều 10 Thông tư số 40/2015/TT-BYT, việc chuyển tuyến KCB BHYT được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 14/2014/TT-BYT Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB (Thông tư số 14/2014/TT-BYT). Theo đó, người bệnh được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự từ tuyến 4 lên tuyến 3, tuyến 3 lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1. Bên cạnh đó, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT bổ sung một số trường hợp được chuyển tuyến KCB BHYT chưa được quy định trong Thông tư số 14/2014/TT-BYT. Như vậy, theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì người bệnh sẽ được chuyển tuyến từ trạm y tế xã lên bệnh viện YHCT tỉnh như sau:

+ Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng III (tuyến 3 về chuyên môn kỹ thuật);

+ Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng II, hạng I trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa YHCT.

Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố: chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện việc chuyển tuyến KCB theo đúng quy định đối với hệ thống các cơ sở KCB YHCT; thực hiện nghiêm công tác chuyển tuyến, không được giữ người bệnh khi vượt quá khả năng của cơ sở; tiếp tục phổ biến, tập huấn việc thực hiện các quy định về chuyển tuyến KCB BHYT tới toàn thể cán bộ, nhân viên y tế.

Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Trường hợp cấp cứu:

– Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

– Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, nếu mẹ bạn đã tạm trú ở Tp. Hồ Chí Minh dưới 12 tháng thì có thể khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh tương đương với bệnh viện đa khoa Xuân Lộc để khám chữa bệnh, nếu không có cơ sở nào tương đương với bệnh viện đa khoa Xuân Lộc thì bạn có thể lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh cho mẹ bạn. Lúc này, bạn có thể chọn bệnh viện đa Bình Dân là cơ sở khám chữa bệnh cho mẹ bạn để được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Mặt khác, người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Do đó, hiện nay mẹ bạn mua bảo hiểm y tế ở Đồng Nai, bệnh viện đăng ký khám bệnh ban đầu là bệnh viện đa khoa Xuân Lộc. Khi bạn muốn hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến thì có thể đi đăng ký thay đổi khám bệnh, chữa bệnh vào 10 ngày đầu của mỗi quý, tức là 10 ngày đầu của tháng 1, tháng 4, tháng 6, tháng 9, tháng 10 của năm để thay đổi cơ sở khám chữa bệnh thay bệnh viện Xuân Lộc bằng bệnh viện Bình Dân. Lúc này, mẹ bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của quý khách hàng. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do quý khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra nội dung tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo. Trường hợp trong nội dung tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong nội dung tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề hoặc/ và có sự vướng ngại, thắc mắc, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến phản hồi của quý khách hàng.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận Luật sư của LVN Group tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.0191 hoặc gửi qua email: Tư vấn pháp luật qua Email để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật LVN Group. Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.