Có thể yêu cầu công ty chuyển bảo hiểm y tế về quê để sinh được không ?

>> Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế trực tuyến, gọi: 1900.0191 

Luật sư tư vấn

Trước khi trả lời câu hỏi bạn quan tâm xin cung cấp một số thông tin pháp lý liên quan như sau:

1. Bảo hiểm y tế là gì? Bảo hiểm y tế có hỗ trợ sinh đẻ hay không?

Căn cứ quy định tại Khoản 1 Điều 2 Văn bản hợp nhất số 01/VBHN-VPQH Luật Bảo hiểm y tế thì ta hiểu rằng: Bảo hiểm y tế chính là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của pháp luật để chăm sóc sức khỏe và không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm y tế hay bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Và người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc có thể là toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe nếu như không may xảy ra tai nạn, ốm đau,… Đây là bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội phục vụ chăm lo sức khỏe và khám, chữa bệnh cho nhân dân. 

Bảo hiểm y tế có hai hình thức tham gia đó là: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ áp dụng với 06 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo như quy định của pháp luật như: cán bộ, công nhân, viên chức tại chức; nhóm người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình; nhóm do người sử dụng lao động đóng. Còn các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ không thuộc vào các đối tượng trên nằm trong nhóm đối tượng phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc. 

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 21 Văn bản hợp nhất thì có quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế trong đó có người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm chi trả các chi phí sau: khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ hay sinh con. Như vậy thì ta thấy rằng: bảo hiểm y tế vẫn hỗ trợ chi phí khi sinh con cho người tham gia bảo hiểm y tế. Và người đóng bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế. Các trường hợp sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế là: các trường hợp tự tự, say rượu hay trường hợp vi phạm pháp luật,….

2. Điều kiện để hưởng bảo hiểm y tế khi người phụ nữ sinh con

Theo quy định của khoản 3 Điều 16 của Văn bản hợp nhất thì thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

– Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế và đối tượng thuộc nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước cấp thẻ bảo hiểm y tế;

– Thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước và người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi;

– Thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế: Đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hỗ gia đình hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính đó;

– Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ dưới 6 tuổi đến ngày đủ 72 tháng tuổi. Và trong trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến 30 tháng 09 của năm đó. 

3. Chế độ bảo hiểm y tế khi sinh con

Như trên có nói thì những người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho các chi phí khi sinh con. Vậy về mức hưởng bảo hiểm y tế thì như thế nào? 

Căn cứ vào Điều 22 của Luật này thì quy định cụ thể về mức hưởng bảo hiểm y tế. 

– Một là, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo như quy định thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế than toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức lương như sau:

+ Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh với các đối tượng theo quy định thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp mà nguồn kinh phí không đủ thì do ngân sách nhà nước đảm bảo. 

+ 100% chi phí khám bệnh và chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh và chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn  06 tháng cơ sở trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

+ Hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng theo quy định;

+ Hưởng 80% chi phí khám bệnh và chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

– Hai là trường hợp một người mà thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất;

– Ba là, trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh mà không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau:

+ 40% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện trung ương;

+ tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày luật bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015 và 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016;

+ Tại các bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015 và 100% chi phí chữa bệnh, khám bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Do đó, khi mà bạn sinh con thì bạn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế với 100% chi phí khi sinh con tại tuyến xã; 95% chi phí nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo; 80% chi phí nếu như quý khách thuộc các đối tượng khác. 

Ngoài ra, còn có thể dụa vào mã thẻ bảo hiểm y tế của từng cá nhân để đưa ra mức hưởng khác nhau:

– Nếu là số 01 thì sẽ được hưởng 100% chi phí sinh con khi thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán;

– Số 2 thì sẽ được hưởng 100% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế nhưng có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư ý tế và dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật;

– Số 3 thì sẽ được hưởng 95% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế và có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật; có thể sẽ được hưởng 100% chi phí nếu như sinh con tại tuyến xã mà tổng chi phí thấp hơn 15% tháng lương cơ sở;

– Số 4 là 80% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch  vụ kỹ thuật; sinh con ở tuyến xã thì sẽ được hưởng 100% chi phí;

– Số 5 thì được hưởng 100% chi phí sinh con kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng bảo hiêm y tế, chi phí vận chuyển. 

Ngoiaf ra, người dân tộc thiểu, thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo khi sinh con và đi trái tuyến sẽ được hưởng theo mức như đi đúng tuyến.

4. Có chuyển bảo hiểm y tế về quê để sinh được hay không?

Theo quy định của Điều 26 Văn bản hợp nhất số 01/VBHN-VPQH quy định về đăng ký khám bênh, chữa bệnh bảo hiểm y tế rất cụ thể như sau: 

– Thứ nhất, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ các trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.

– Thứ hai là người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý;

– Thứ ba là tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế. 

Theo các quy định trên, trong trường hợp của quý khách thì vợ quý khách hoàn toàn có thể chuyển bảo hiểm y tế về quê bạn (Trà Vinh) để nghỉ sanh đẻ và vẫn sẽ được hưởng đầy đủ bảo hiểm y tế cũng như được hưởng chế độ thai sản theo đúng quy định của pháp luật. 

Cũng theo quy định tại điều 26 Luật bảo hiểm y tế 2014 quy định :

“Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

 Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế”.

Như vậy, vợ bạn hoàn toàn có thể chuyển bảo hiểm y tế về quê nghỉ sinh, mà vẫn được hưởng đầy đủ cả bảo hiểm y tế cũng như chế độ thai sản theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội năm 2014. 

Nếu quý khách có bất kỳ vướng mắc hay câu hỏi nào liên quan đến pháp lý thì vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7 qua số hotline: 1900.0191 để được Luật LVN Group hỗ trợ và giải đáp thắc mắc kịp thời. Cảm ơn bạn đã lựa chọn công ty Luật LVN Group.