|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH … BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN … |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ———————————–
|
PHIẾU TRUY LĨNH
SỐ TIỀN CHƯA NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG
Họ và tên:……………………………………………………………………….
Số sổ:………………………
Nơi cư trú:………………………………………………………………………………………………………………….
Hưởng chế độ BHXH: ……………………………số tiền:…………………………………………………
Lý do:………………………………………………………………………………………………………………………..
Truy lĩnh từ tháng … năm … đến tháng … năm…
Phần truy lĩnh:
1. Từ tháng… năm … đến tháng … năm …:
Số tiền: …………………….
2.
…
Tổng số tiền truy lĩnh: ………………
Bằng chữ:………………………………………………………………………………………………………………..
Nơi lĩnh:…………………………………………………………………………………………………………………..
|
Phụ trách bộ phận (ký, ghi rõ họ tên) |
…., ngày … tháng … năm… GIÁM ĐỐC BHXH … (ký tên, đóng dấu)
|