1. Bảo hiểm y tế là gì?
Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định:
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
2. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
– Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
– Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
– Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
– Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
– Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
3. Cơ quan Nhà nước nào có thẩm quyền quản lý về bảo hiểm y tế?
– Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
– Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
– Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
– Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương.
4. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Hiện nay, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được chia làm hai loại: Bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, 6 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc bao gồm:
+ Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
+ Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.
+ Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
+ Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
+ Nhóm tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
+ Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Lưu ý: Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện không thuộc 6 đối tượng trên.
5. Mức đóng bảo hiểm y tế
* Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:
– Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.
+ Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;
+ Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;
– Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị định này;
– Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định này;
– Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định này;
– Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác;
– Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định này như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.
* Đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định tại điểm e khoản 1 Điều này.
* Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.
* Trường hợp đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 6 Nghị định này đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại các Điều 1, 2, 3 và 4 Nghị định này thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; do ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.
* Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế để đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế, phù hợp với khả năng ngân sách nhà nước và đóng góp của các đối tượng có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế.
6. Mức hưởng bảo hiểm y tế
– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
– Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.
7. Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?
– Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Khám sức khỏe.
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
– Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
– Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
– Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
8. Đóng bảo hiểm y tế bằng phương thức nào?
– Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
– Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
– Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 13 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế.
– Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 13 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế.
– Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm e, g và i khoản 1 Điều 13 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế.
– Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ bảo hiểm y tế.”
9. Mua bảo hiểm y tế ở đâu?
– Mua bảo hiểm y tế trực tiếp
Bước 1. Nộp hồ sơ:
Thành phần hồ sơ gồm: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS). Trường hợp người tham gia là người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật: bổ sung Giấy ra viện có ghi rõ “đã hiến bộ phận cơ thể”. Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.
+ Người tham gia nộp hồ sơ cho UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường hoặc nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH.
+ Trường hợp người tham gia BHYT hộ gia đình nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH có thể lựa chọn nộp hồ sơ Trực tiếp tại cơ quan BHXH.
+ Trường hợp nộp hồ sơ giấy: UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường: lập Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS), thu tiền đóng BHYT của người tham gia BHYT hộ gia đình; tiền đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm đóng của người tham gia BHYT; Nộp số tiền đã thu của người tham gia cho cơ quan BHXH theo quy định.
Bước 2. Nhận kết quả giải quyết:
+ Trường hợp người tham gia BHYT hộ gia đình nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH nhận kết quả do cơ quan BHXH đã giải quyết theo các hình thức đăng ký.
+ Đối với người nộp hồ sơ cho UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường nhận kết quả do cơ quan BHXH đã giải quyết qua UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường.
– Mua Bảo hiểm y tế online
Bước 1. Nộp hồ sơ (như đã đề cập ở phần trước).
+ Trường hợp người tham gia BHYT hộ gia đình nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH có thể lựa chọn nộp hồ sơ qua giao dịch điện tử.
+ Trường hợp giao dịch điện tử: Lập và gửi hồ sơ điện tử trên phần mềm kê khai hoặc kê khai trực tuyến tại Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN; Ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN; nộp tiền đóng thông qua tài khoản ngân hàng.
Bước 2. Nhận kết quả giải quyết
Mua BHYT qua dịch vụ bưu chính
Bước 1. Nộp hồ sơ (như đã đề cập ở phần trước).
Lưu ý: Trường hợp người tham gia BHYT hộ gia đình nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH có thể lựa chọn nộp hồ sơ Qua dịch vụ bưu chính công ích.
Bước 2. Nhận kết quả giải quyết.