1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.
Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bao gồm:
– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;
– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;
– Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;
– Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;
– Nhóm tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;
– Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
3. Mức đóng bảo hiểm y tế
Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể:
– Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.
– Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
– Đối với nhóm do Ngân sách nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở.
4. Cho Em gái mượn thẻ bảo hiểm y tế để đi khám bệnh có bị kết tội lừa đảo không?
Luật sư tư vấn:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế của Công ty luật LVN Group, vấn đề pháp lý mà bạn quan tâm xin được trao đổi cụ thể như sau:
Theo quy định tại khoản 2, điều 37 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:
“Điều 37. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
2. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.”
Như vậy, theo quy định của pháp luật hiện hành thì người tham gia bảo hiểm y tế thì phải có nghĩa vụ sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích khám và chữa bệnh theo đúng đối tượng trên thẻ bảo hiểm y tế tức có nghĩa là chỉ có người tham gia bảo hiểm xã hội mới có quyền được sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của mình để khám, chữa bệnh và hưởng những quyền lợi của cơ quan bảo hiểm y tế chi trả cho người đó. Do đó, theo như những thông tin bạn cung cấp cho chúng tôi thì việc bạn cho em gái của mình mượn thẻ y tế để khám bệnh là vi phạm quy định của luật bảo hiểm y tế hiện nay mặc dù em ấy có là người có hoàn cảnh khó khăn như thế nào. Dù bạn có trình bày bất cứ hoàn cảnh thì việc làm của bạn vi phạm nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế và bạn sẽ bị phạt về hành vi này. Cụ thể, theo quy định tại khoản 2, điều 65 của nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định:
“2. Phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh theo một trong các mức sau đây:
a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế;
b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế.
3. Biện pháp khắc phục hậu quả:
a) Buộc hoàn trả số tiền đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi quy định tại Điểm b Khoản 1 và Điểm b Khoản 2 Điều này;
b) Buộc người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi quy định tại Điểm b Khoản 1 và Điểm b Khoản 2 Điều này;”
Như vậy, theo quy định này thì người thâm gia bảo hiểm y tế có hành vi cho người khác mượn thẻ thì bị phạt tiền chứ không bị truy cứu vì tội lừa đảo. Tức trong trường hợp này hành vi của bạn cho em gái mình mượn thẻ bảo hiểm y tế của mình để khám bệnh thì chỉ bị xử phạt vi phạm hành chính về hành vi cho mượn thẻ bảo hiểm y tế và mức phạt phải căn cứ vào điều kiện và hoàn cảnh cụ thể. Bởi vì theo như những thông tin bạn cung cấp cho chúng tôi không nói rõ việc em gái bạn mượn thẻ bảo hiểm y tế để khám bệnh đã làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế chưa mà bạn chỉ đề cập là cho em gái mình mượn thẻ bảo hiểm y tế để khám bệnh. Hay hiểu cách khác thì việc bạn cho em gái bạn mượn thẻ để khám bệnh đã dùng chưa hay bị cơ quan bảo hiểm phát hiện không?. Do đó, chúng tôi sẽ tư vấn cho bạn cản hai trường hợp để bạn tham khảo:
Thứ nhất, nếu việc bạn cho em gái mình mượn thẻ bảo hiểm y tế để khám bệnh đã được hưởng chi trả chi phí của cơ quan bảo hiểm về việc khám bệnh thì như vậy đã gây thiệt hại đến quỹ bảo hiểm xã hội thì bạn sẽ bị mức phạt từ một đến hai triệu đồng và phải hoàn trả Buộc hoàn trả số tiền đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế và Buộc người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế theo khoản 3 điều 65 của nghị định 176/2013/NĐ-CP.
Thứ hai, nếu việc bạn cho em gái mình mượn thẻ bảo hiểm y tế để khám bệnh chưa được hưởng chi trả chi phí của cơ quan bảo hiểm về việc khám bệnh thì như vậy bạn chưa gây thiệt hại đến quỹ bảo hiểm xã hội thì bạn sẽ bị mức phạt từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng.
5. Thủ tục khám, chữa bệnh hưởng BHYT
Theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy từng trường hợp mà người dân khi đi khám, chữa bệnh BHYT cần thực hiện theo thủ tục sau:
– Trường hợp thông thường: Phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh còn giá trị sử dụng; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thêm giấy tờ chứng minh nhân thân.
– Trẻ em dưới 6 tuổi:
+ Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (nếu đã có);
+ Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh;
+ Trường hợp trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì trưởng cơ sở khám, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán chi phí bảo hiểm y tế.
– Người đang trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ: Xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
– Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến.
– Khám lại theo yêu cầu điều trị: Phải có giấy hẹn khám lại.
– Đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung: Phải xuất trình thêm các giấy tờ: Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học hoặc thẻ học sinh, sinh viên,…
– Trường hợp cấp cứu: Phải xuất trình các giấy tờ như trường hợp khám, chữa bệnh thông thường trước khi ra viện.
6. Ai được tham gia BHYT miễn phí?
Căn cứ Nghị định 70/2015/NĐ-CP, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 79/2020/NĐ-CP, những đối tượng sau sẽ được tham gia BHYT miễn phí:
– Nhóm đối tượng tham gia BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
Có thể kể đến: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng,…
– Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng
Có thể kể đến: Quân nhân, Công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng…
– Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng
Có thể kể đến: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146,…
– Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này.
– Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT.
Dựa vào những thông tin bạn cung cấp cho chúng tôi thì trên đây là ý kiến tư vấn của công ty Luật chúng tôi tư vấn cho bạn để bạn hiểu rõ hơn về hành vi của mình. Nếu còn vấn đề nào còn chưa rõ và thắc mắc về vấn đề trên hay mọi vướng mắc pháp lý trong lĩnh vực pháp luật về lao động, bảo hiểm xã hội vui lòng gọi: 1900.0191 (nhấn máy lẻ phím 6) để được Luật sư của LVN Group tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến qua tổng đài điện thoại giải đáp mọi thắc mắc và làm rõ hơn vấn đề của bạn hơn.
Rất mong nhận được sự hợp tác!
Trân trọng./.
Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội – Công ty luật LVN Group