Hiện tại, khám, chữa bệnh trái tuyến không có định nghĩa nào theo hướng dẫn của pháp luật. Nhưng có thể, dựa trên quy định về trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, người dân có thể hiểu đơn giản về trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến được xem là tình trạng khá phổ biến hiện nay. Theo đó, mức hưởng trong trường hợp nhận bảo hiểm y tế trái tuyền thường thấp hơn so với khi thăm khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến. Xin mời các bạn bạn đọc cùng tìm hiểu qua bài viết của LVN Group để hiểu cùng nắm rõ được những quy định về “Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu” có thể giúp các bạn bạn đọc hiểu sâu hơn về pháp luật.
Văn bản quy định
- Thông tư 30/2020/TT-BYT
- Luật Bảo hiểm y tế 2014
Quy định về khám chữa bệnh trái tuyền
Khám, chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến theo hướng dẫn của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản hướng dẫn liên quan.
Vì vậy, nếu không thuộc các trường hợp tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT được liệt kê sau đây thì người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến:
“Điều 6. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến
Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em không có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi cùngo hồ sơ bệnh án cùng chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hướng dẫn, bao gồm:
a) Được chuyển tuyến theo hướng dẫn tại Điều 10 cùng Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu cùng chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP cùng các giấy tờ khác (nếu có);
b) Được chuyển tuyến theo hướng dẫn tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
c) Được chuyển tuyến theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh cùng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.
5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, công tác lưu động, học tập trung theo các cách thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú cùng khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo hướng dẫn tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo hướng dẫn tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.”
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?
Căn cứ Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 1.
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế:
15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại các điều 26, 27 cùng 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h cùng i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định cùng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên cùng có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 cùng điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo hướng dẫn tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số cùng người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương cùng có mức hưởng theo hướng dẫn tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu cùng các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.””
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Căn cứ như sau:
| Mức hưởng trên thẻ | Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương |
| 100% | 40% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 95% | 38% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 80% | 32% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Căn cứ như sau:
| Mức hưởng trên thẻ | Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh |
| 100% | 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 95% | 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 80% | 80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
Trường hợp đặc biệt: Người dân tộc thiểu số cùng người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ.
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ.
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
Các trường hợp không được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Theo Điều 22 cùng Điều 23 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014, những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến sau đây sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí:
– Đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
– Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Đi khám sức khỏe.
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
– Điều trị lác, cận thị cùng tật khúc xạ mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi.
– Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…).
– Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
– Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.- Trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Mời các bạn xem thêm bài viết
- HÀNH VI CHIẾM ĐOẠT TIỀN BẢO HIỂM Y TẾ BỊ XỬ LÝ NHƯ THẾ NÀO 2023
- CHẾ ĐỘ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUY ĐỊNH RA SAO?
- NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC HƯỞNG 100 BẢO HIỂM Y TẾ
Liên hệ ngay
Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu” Hy vọng bài viết có ích cho bạn đọc, LVN Group với đội ngũ LVN Group, chuyên gia cùng chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ pháp lý như thừa kế đất đai theo pháp luật. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi câu hỏi của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 1900.0191
- FB: www.facebook.com/lvngroup
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@lvngroup
- Youtube: https://www.youtube.com/Lvngroupx
Giải đáp có liên quan
Căn cứ theo hướng dẫn tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định những chi phí BHYT chi trả như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h cùng i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục cùng tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Vì vậy, theo hướng dẫn này bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh. Vì đó, nếu bạn sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến.
Căn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) gồm các đối tượng cùng mức hưởng cụ thể như sau:
Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn. Mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh.
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ. Mức hưởng là 95% chi phí khám chữa bệnh.
Chú ý: Trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng hưởng BHYT thì sẽ được mức hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.