Đơn xin sao lục hồ sơ bệnh án là văn bản của cá nhân bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân gửi tới bệnh viện nơi bệnh nhân điều trị để xin sao lục lại hồ sơ bệnh án của mình để sử dụng vào các mục đích như đối chiếu, chữa trị tại bệnh viện khác hoặc nộp vào cơ quan, đơn vị làm căn cứ hưởng bảo hiểm hoặc làm căn cứ để yêu cầu bồi thường thiệt hại khi lợi ích bị xâm phạm.
Mẫu Đơn xin sao lục hồ sơ bệnh án
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-
Hà Nội, ngày…tháng…năm 2019
ĐƠN XIN SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN
Kính gửi: Bệnh viện đa khoa………….
Tên tôi là: ……………………………………………
Ngày sinh:../…/….
CMND/ CCCD số:……………………… Ngày cấp:…/…./…. Nơi cấp:…..
Hộ khẩu thường trú : ………………………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay:……………………………………………………………………………………..
Điện thoại liên hệ:………….
Là bệnh nhân nằm điều trị tai nạn tại Khoa ……………… của bệnh viện.
Tôi làm đơn này xin trình bày với quý cơ quan nội dung sau:
Ngày ../…/…, khi đi trên đường …………………………… tôi đã xảy ra va chạm với xe ô tô đi cùng chiều và được người dân đưa đến cấp cứu tại bệnh viện. Tại đây, tôi được các bác sĩ cấp cứu và phải nằm điều trị đa chấn thương trong thời gian 4 tháng. Đến nay, tôi đã được ra viện và điều trị tại nhà. Tuy nhiên, vụ việc tai nạn của tôi đến nay vẫn chưa được giải quyết xong do chưa thỏa thuận được về việc bồi thường thiệt hại với bên gây tai nạn.
Do đó, tôi muốn được sao lục lại hồ sơ bệnh án của mình để làm căn cứ yêu cầu bồi thường cũng như hưởng các chế độ bảo hiểm theo quy đinh.
Vậy, bằng đơn này, tôi kính đề nghị quý bệnh viện cho phép tôi được sao lục lại hồ sơ bệnh án quá trình điều trị của tôi tại bệnh viện.
Kính mong quý cơ quan xem xét, chấp thuận để tôi có thể bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Người làm đơn
( Ký và ghi rõ họ tên)
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: