Dựa vào các quy định của pháp luật thì khám bệnh vượt tuyến vẫn có thể được tính bảo hiểm, tức là vẫn có thể được quỹ bảo hiểm chi trả, tuy nhiên mức chi trả còn tùy thuộc vào những trường hợp cụ thể.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người dân được Nhà nước tổ chức thực hiện. Hiện nay khoảng 90% dân số tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, có nhiều người không nắm rõ các quy định về loại hình bảo hiểm này, nhất là khám bệnh vượt tuyến. Có nhiều người băn khoăn và đặt câu hỏi Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?.
Khám bệnh vượt tuyến là gì?
Theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, như sau:
Thứ nhất: Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu
Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Thứ hai: Khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến
Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện hoặc từ tuyến huyện chuyển lên tuyến tỉnh.
Thứ ba: Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu, cụ thể:
Thứ tư: Trường hợp cấp cứu, cụ thể:
Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
Thứ năm: Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo.
Như vậy, theo quy định của pháp luật về những trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến được liệt kê như trên. Do đó, những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?
Dựa vào các quy định của pháp luật thì khám bệnh vượt tuyến vẫn có thể được tính bảo hiểm, tức là vẫn có thể được quỹ bảo hiểm chi trả, tuy nhiên mức chi trả còn tùy thuộc vào những trường hợp cụ thể.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến:
Theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả:
“a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như đúng tuyến
Như vậy, tủy từng trường hợp mức hưởng theo đối tượng sẽ khác nhau:
+ 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…(tủy trường hợp giới hạn hoạt không giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế).
+ 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
+ 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu, chuyển tuyến
Khoản 6 Điều 15 Nghị định Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:
Do đó, trường hợp này người khám bệnh vẫn được quỹ bảo hiễm chi trả như khám bệnh đúng tuyến.
Trên đây là những nội dung mà Luật LVN Group muốn chi sẻ đến bạn đọc liên quan đến câu hỏi Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?. Nếu có bất kỳ thắc mắc nào liên quan đến Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không. Bạn đọc vui lòng liên hệ đến tổng đài 1900.0191 để được tư vấn trực tiếp. Xin cảm ơn!