Mẫu MĐ-2: ĐƠN KHIẾU NẠI VỤ VIỆC CẠNH TRANH (mẫu cho cá nhân)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 17/QĐ-QLCT của Cục trưởng Cục Quản lý cạnh tranh ngày 04/07/2006)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————————
……, ngày…. tháng…. năm…..
ĐƠN KHIẾU NẠI VỤ VIỆC CẠNH TRANH
Kính gửi: Cục Quản lý cạnh tranh
- Thông tin về cá nhân khiếu nại
Họ tên người khiếu nại: (ghi bằng chữ in hoa)………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nghề nghiệp: …………………………..Ngày sinh:………………………………………………………………..
Quốc tịch:………………………………………………………………………………………………………………………….
Chứng minh nhân dân (hoặc Hộ chiếu) số:…………………………………………………………………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………Cấp ngày:………/………./……………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc nơi đăng ký lưu trú của người nước ngoài):
……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại:…………………………………………Fax (nếu có): ………………………………………………………….
Email (nếu có):………………………………………………………………………………………………………………….
- Thông tin về doanh nghiệp bị khiếu nại
Tên doanh nghiệp bị khiếu nại: (ghi bằng chữ in hoa)……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tên doanh nghiệp viết tắt:……………………………………………………………………………………………………
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc giấy phép đầu tư) số:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nơi cấp: ……………………………………………………………Cấp ngày:………/……../……………………………..
Ngành, nghề kinh doanh:…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ của trụ sở chính:……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại:………………………………..Fax: ……………………………………………………………………………….
Email (nếu có):…………………………………Website (nếu có):………………………………………………………
- Người có quyền lợi nghĩa vụ liên quan (nếu có):
Họ tên:………………………………………………………………….…………………………….…..
Địa chỉ:………………………………………………………….…………………………………….….
Điện thoại:………………………..Fax (nếu có):……………….………………………………………..
Email (nếu có):…….………………………………………………………………[1]
- Nội dung khiếu nại:
……………………………………………………………………………………………………
- Người làm chứng (nếu có):
Họ tên:………………………………………………………………….…………………………………
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………
Điện thoại:………………………..Fax (nếu có):…………………………………………………………
Email (nếu có):……………………………………………………………………[2]
- Chứng cứ để chứng minh đơn khiếu nại là có căn cứ và hợp pháp:
…………………………………………………………
- Các thông tin khác cần thiết cho việc giải quyết vụ việc cạnh tranh (nếu có):
…………………………………………………………………….
Bên khiếu nại xin cam kết chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về sự trung thực và chính xác của nội dung Đơn khiếu nại này và hồ sơ kèm theo.
NGƯỜI KHIẾU NẠI
(Ký tên)
Nơi nhận:
- Như trên;
-
………….
Kèm theo đơn:
- …………….
-
…………….
[1] Điều thông tin về tất cả những người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan (nếu có).
[2] Điền thông tin của tất cả những người làm chứng (nếu có).
Tham khảo thêm: