MẪU SỐ 01: PHIẾU KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2008/TT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 02 năm 2008 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
MẪU SỐ 01
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2008/TT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 02 năm 2008 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
MẶT TRƯỚC
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHIẾU KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH
|
(Kích thước 15 x 21 cm, có 2 mặt)
Ghi chú :
– Ô số 1 ghi : Thứ tự của đối tượng theo danh mục tại Phụ lục 1.
– Ô số 2 ghi : Số thứ tự theo quy định của đơn vị kiểm định.
MẶT SAU
|
1. Đơn vị kiểm định: 2. Cơ sở sử dụng: Trụ sở chính: 3. Đối tượng: + Mã hiệu: + Năm chế tạo: + Số chế tạo: + Nhà chế tạo: + Đặc tính kỹ thuật: ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
Đã được kiểm định (lần đầu, định kỳ, bất thường) đạt yêu cầu theo biên bản kiểm định số … ngày …tháng .. năm … Thời hạn kiểm định kỹ thuật an toàn lần tới ……………
…… ngày……tháng….. năm…….. GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Tham khảo thêm: