Một số trường hợp sử dụng mẫu văn bản này: đối tượng được mua bảo hiểm y tế như: học sinh, sinh viên, hộ gia đình, cán bộ, công nhân, viên chức….
Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin mua bảo hiểm y tế
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———o0o———
Hà Nội, ngày……tháng……năm……
ĐƠN XIN MUA BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN…….
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014
Tôi là: …………… Sinh ngày:………
Giấy chứng minh nhân dân số:……………. cấp ngày …/…/… tại ………………..
Hộ khẩu thường trú: số……, đường……., phường…….., quận………, thành phố………….
Chỗ ở hiện tại: số………, đường……., phường………, quận…….., thành phố…….
Điện thoại liên hệ:……………
Tôi xin trình bày với Qúy cơ quan nội dung sau:
Từ ngày …/…/…, hộ gia đình tôi muốn đăng kí mua thẻ bảo hiểm y tế. Hộ gia đình gồm có những thành viên sau đây:
- Họ và tên:………………………………. Sinh ngày…………………….
Giới tình:…………………………..
Nơi ở:……….
Nơi đăng kí khám chữa bệnh…………………..
- Họ và tên:………………………………. Sinh ngày…………………….
Giới tình:…………………………..
Nơi ở:……….
Nơi đăng kí khám chữa bệnh…………………..
……
Căn cứ khoản 5 điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, tôi kính đề nghị Qúy cơ quan xem xét và giải quyết nhanh chóng yêu cầu của tôi để đảm bảo quyền lợi về bảo hiểm xã hội của tôi cũng như gia đình tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn
(Kí và ghi rõ họ tên)
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: