CÔNG AN ………
…………………….
———-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
—————

Mẫu CC09 ban hành kèm theo Thông tư số 66/2015/TT-BCA ngày 15/12/2015

PHIẾU ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN CĂN CƯỚC CÔNG DÂN

1. Họ, chữ đệm và tên:……………………………………………………………………………… 

2. Ngày, tháng, năm sinh: ………./………/……..; Giới tính (Nam/nữ):……………… 

3. Số thẻ CCCD đã được cấp:

Cấp ngày: ……………./……………/……………..Nơi cấp:……………………………….. 

4. Nội dung điều chỉnh thông tin:

NGÀY ĐẾN

NƠI ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ MỚI

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

NGÀY

NHỮNG THAY ĐỔI KHÁC

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Ngày……tháng….năm……
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN
QUẢN LÝ CĂN CƯỚC CÔNG DÂN

Ngày……tháng….năm……
NGƯỜI ĐƯỢC ĐIỀU CHỈNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày……tháng…….năm……
CÁN BỘ THỰC HIỆN
(Ký, ghi rõ họ tên)