Phụ lục số 05
MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT- BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)
Ðoàn điều tra TNLÐ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
. . . . [1] . . . . Ðộc lập – Tự do – Hạnh phúc.
Số : …………/ —————-
BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
Hồi . . giờ . . ngày . tháng . năm . . .
Tại . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tôi: . . . . . . ; Chức vụ : . . . . . . . .
và ông/bà: . . . . . . ; Chức vụ: . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiến hành lấy lời khai của :
Ông/bà: . . . . . . . . . . . . . . . . ;
Tên gọi khác: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sinh ngày . . . tháng . . năm. . . . tại: . . . . . . . . . . .
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chỗ ở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Làm việc tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu) số: . … … … … , cấp ngày . tháng . năm . Nơi cấp: . . . . . . . . . . .
Mối quan hệ với người bị tai nạn: . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết sự việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động
Ông/bà: . . . . . . . . . . . . đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HỎI VÀ ÐÁP
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Việc lấy lời khai kết thúc hồi . . giờ . . ngày . . tháng . năm . . .
Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.
NGƯỜI KHAI ÐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
[1] Ghi Trung ương hoặc ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh hoặc tên cơ sở.