| Phường…………… Tổ……. Số : …/….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……, ngày ….. tháng ….. năm |
BIÊN BẢN THÀNH LẬP TỔ HÒA GIẢI
A. Thời gian: ….giờ, ngày….tháng….năm……
B. Địa điểm: Nhà văn hóa tổ……… phường…………………..
C. Thành phần tham dự
1. Cán bộ phường/ xã
– Ông/ bà………………………………- Chức vụ: Phó chủ tịch UBND
– Ông/ bà………………………………- Chức vụ:………………………
2. Cán bộ tổ dân phố
– Ông/ bà:…………………………….- Chức vụ: Tổ trưởng Tổ dân phố
– Ông/ bà:……………………………..- Chức vụ:…………………….
3. Nhân dân
Gồm có:….. người
D. Nội dung cuộc họp thành lập tổ hòa giải
1. Danh sách ứng cử viên gồm có:
– Ông/ bà:……………………………………
– Ông/ bà:……………………………………
– Ông/ bà:……………………………………
2. Bầu hòa giải viên
Cuộc họp tiến hành bầu ra 3 hòa giải viên từ danh sách ứng cử viên gồm có:
– Ông/ bà:……………………………………
– Ông/ bà:……………………………………
– Ông/ bà:……………………………………
3. Bầu tổ trưởng tổ hòa giải
Tiến hành bầu ra 1 tổ trưởng trong số các hòa giải viên để phụ trách tổ hòa giải.
Ông/ bà:…………………
Các bên cam kết mọi nội dung trong biên bản đều là sự thật và thực hiện đúng các cam kết trong biên bản này.
Biên bản được lập thành 02 bản, do tổ trưởng tổ dân phố và tổ trưởng tổ hòa giải giữ.
Đại diện hòa giải viên Tổ trưởng TM UBND
(Ký,ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)