CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
……, ngày… tháng… năm…
ĐƠN KHIẾU NẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
(V/v:…………………..)
- Căn cứ Luật Khiếu nại 2011;
- Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội 2014
- Căn cứ Hợp đồng bảo hiểm số… ngày…/…/….
- ……….
Kính gửi: Phòng Lao động, thương binh và xã hội của UBND……….
Họ và tên tôi là:………………… Giới tính:………
Sinh ngày:………………….Dân tộc:…..………..……Quốc tịch:………………………..
Giấy tờ nhân thân (CMND/CCCD) số:……………………
Hộ khẩu thường trú:………………………
Địa chỉ hiện tại:……………………………………
Số điện thoại liên hệ:………………………
Chức vụ:…………………………………
Nơi làm việc:…………………………
Tôi xin trình bày sự việc như sau:
……………………………………………………………
Căn cứ theo Điểm… Khoản… Điều…. Luật Bảo hiểm xã hội 2014:
“……..”
Và căn cứ theo Điều 118 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về Khiếu nại về bảo hiểm xã hội:
“1. Người lao động, người đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, người đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội và những người khác có quyền đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định, hành vi của cơ quan, tổ chức, cá nhân khi có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, xâm phạm đến quyền và lợi ích hợp pháp của mình.
2. Người sử dụng lao động có quyền đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định, hành vi của cơ quan, tổ chức, cá nhân khi có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, xâm phạm đến quyền và lợi ích hợp pháp của mình.”
Tôi nhận thấy, tôi đã bị xâm phạm quyền và lợi ích của bản thân bởi hành vi ………… theo quy định …….
Chính vì vậy, tôi làm đơn này kính mong quý cơ quan giải quyết những vấn đề khiếu nại sau:
- Đề nghị xác nhận, thẩm tra vụ việc;
- Xử phạt vi phạm theo Khoản…Điều …. Luật………..;
- Bồi thường cho tôi số tiền là ……đồng và ……………
- ……………………………..
Tôi cam đoan những nội dung khiếu nại trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
| * Tài liệu đính kèm: Hợp đồng bảo hiểm số… ngày…/…/…. Chứng minh nhân dân của tôi…. | Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |