CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 19 tháng 8 năm 2020
ĐƠN XÁC NHẬN RỜI KHỎI NƠI CƯ TRÚ
Kính gửi: Chủ tịch UBND phường An Hòa, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội
Tên tôi là: Nguyễn Thị A
Chứng minh nhân dân số:123456 cấp ngày 10/10/2012
Địa chỉ thường trú: số 14 đường An Hòa, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội
Số điện thoại liên hệ:091823478
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Kinh doanh
Tôi xin trình bày sự việc sau:
Hiện nay, tôi đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số 123/QĐ-UBND ngày 5/4/2019 của Chủ tịch UBND (1) phường An Hòa, quận Hà Đông , TP.Hà Nội.
Kính đề nghị Chủ tịch UBND (1) phường Yên Hòa, quận Cầu Giấy, TP.Hà Nội cho phép tôi được vắng mặt tại nơi cư trú, cụ thể như sau:
1. Lý do vắng mặt tại nơi cư trú(2): Đi chữa bệnh
2. Địa phương sẽ đến tạm trú (3): Bệnh viện Từ Dũ, TP.Hồ Chí Minh
3. Thời gian vắng mặt tại nơi cư trú: 15 ngày, kể từ ngày 29/5/2019 đến ngày 12/6/2019.
Ý KIẾN CỦA ỦY BAN NGƯỜI LÀM ĐƠN
……