Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin cấp thị thực
| Ảnh – photo
4×6 cm See notes (2) | |
| Ảnh – photo
4×6 cm See notes (2) |
| Ảnh – photo
4×6 cm (1) See notes | |
| Ảnh – photo
4×6 cm (1) See notes |
Mẫu (Form) NA1
Ban hành kèm theo thông tư số 04 /2015/TT-BCA
ngày 05 tháng 01 năm 2015
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC VIỆT NAM (1)
VIETNAMESE VISA APPLICATION FORM
(Dùng cho người nước ngoài – For foreigners)
1- Họ tên (chữ in hoa): MIKER ALEX
Full name (in capital letters)
2- Giới tính: Nam Nữ 3- Sinh ngày 05 tháng 02 năm 1996. Sex Male Female Date of birth (Day, Month, Year)
4- Nơi sinh: Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ
Place of birth
5- Quốc tịch gốc: Việt Nam 6- Quốc tịch hiện nay: Mỹ
Nationality at birth Current nationality
7- Tôn giáo: Không 8- Nghề nghiệp: Doctor
Religion Occupation
9- Nơi làm việc: Hopiter Johns Hopkins
Employer and business address
10- Địa chỉ thường trú: Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ
Permanent residential address
Số điện thoại/Email: mikeralex@gmail.com
Telephone/Email
11- Thân nhân Family members:
| Quan hệ (3)
Relationship | Họ tên (chữ in hoa)
Full name (in capital letters) | Giới tính
Sex | Ngày tháng năm sinh
Date of birth (Day, Month, Year) | Quốc tịch
Nationality | Địa chỉ thường trú
Permanent residential address |
| father | Tom | nam | 03/09/1968 | Mỹ | |
| mother | Trinh Mai Huong | nu | 06/06/1978 | Việt Nam |
12- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: HC15389 loại (4): ……………..
Passport or International Travel Document number Type
Cơ quan cấp: có giá trị đến ngày: 30 / 12 / 2025
Issuing authority: Expiry date (Day, Month, Year)
13- Ngày nhập cảnh Việt Nam gần nhất (nếu có): Không
Date of the previous entry into Viet Nam (if any)
14- Dự kiến nhập cảnh Việt Nam ngày 30 / 1 / 2020; tạm trú ở Việt Nam 90 ngày Intended date of entry (Day, Month, Year) Intended length of stay in Viet Nam days
15- Mục đích nhập cảnh: traverling
Purpose of entry
16- Dự kiến địa chỉ tạm trú ở Việt Nam: quận Ba Đình- TP Hà Nội
Intended temporary residential address in Viet Nam
17- Cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân tại Việt Nam mời, bảo lãnh
Hosting organisation/individual in Viet Nam
Cơ quan, tổ chức:
Name of hosting organisation
Địa chỉ: Address
Cá nhân (họ tên) Nguyễn Văn A
Hosting individual (full name)
Địa chỉ Tổ dân phố 12, phường Mộ Lao, quận Hà Đông, tp Hà Nội
Address
Quan hệ với bản thân: Friend
| Ảnh – photo
4×6 cm (under 14 years old) See notes (2) | |
| Ảnh – photo
4×6 cm (under 14 years old) See notes (2) |
| Ảnh – photo
4×6 cm (under 14 years old) See notes (2) | |
| Ảnh – photo
4×6 cm (under 14 years old) See notes (2) |
Relationship to the applicant
18- Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng hộ chiếu (nếu có):
Accompanying child(ren) under 14 years old included
in your passport (if any)
| Số TT
No | Họ tên (chữ in hoa)
Full name (in capital letters) | Giới tính
(Sex) | Ngày tháng năm sinh
Date of birth |
19- Đề nghị cấp thị thực: một lần nhiều lần
Applying for a visa Single Multiple
từ ngày: 20 / 12 / 2019 đến ngày 30 / 5 / 2020
valid from (Day, Month, Year) to (Day, Month, Year)
20- Đề nghị khác liên quan việc cấp thị thực (nếu có):……………………………………………….
Other requests (if any)
…………..
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.
I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct
Làm tại: Hoa Kỳ ngày 10 tháng 11 năm 2019
Done at date (Day, Month, Year)
Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)
The applicant’s signature and full name
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: