Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin xác nhận bệnh án
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 21 tháng 08 năm 2019
ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH ÁN
- Căn cứ Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009
Kính gửi: Viện Sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai
Tôi là: Phạm Thị Trang Ngày sinh: 05/06/1987
CMND số 0340555669 cấp ngày 22/10/2014 tại Cục Cảnh sát về ĐKQL và DLQG về dân cư
Hộ khẩu thường trú: phường Minh Khai, huyện Giao Thủy, thành phố Nam Định
Số điện thoại: 0912345678 Email: phamthitrang@gmail.com
Dựa trên các quy định sau của Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009:
+ Khoản 1 Điều 11 Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh: “Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án…”;
+ Khoản 5 Điều 53 Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: “Bảo đảm việc thực hiện các quyền và nghĩa vụ của người bệnh…”
Tôi làm đơn này với mong muốn Bệnh viện xác nhận những thông tin sau trong hồ sơ bệnh án của tôi lưu trữ tại bệnh viện trong quá trình tôi điều trị ở đây:
Bệnh điều trị: ……………………………………………………………………………
Thời gian điều trị nội trú: ……………………………………………………………….
Thời gian điều trị ngoại trú: …………………………………………………………….
Bác sĩ điều trị: …………………………………………………………………………..
Loại thuốc điều trị: ………………………………………………………………………
Diễn biến tình trạng bệnh trong quá trình điều trị:……………………………………..
Lý do xin xác nhận: ……………………………………………………………..
Một lần nữa, tôi kính đề nghị Bệnh viện xác nhận những thông tin trên là đúng với hồ sơ bệnh án của tôi.
Mong sớm nhận được phản hồi từ Bệnh viện.
Tôi chân thành cảm ơn!
| Xác nhận của Bệnh viện | Người làm đơn
Phạm Thị Trang |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: