Biên bản vụ việc tai nạn giao thông
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————————
BIÊN BẢN VỤ VIỆC TAI NẠN GIAO THÔNG
(V/v:………………………………..)
Vào hồi…… giờ ngày… tháng… năm… tại………………., chúng tôi gồm những người sau đây cùng lập biên bản về vụ việc tai nạn giao thông tại…………………
I – Những người tham gia lập biên bản
- Người lập biên bản:
– Ông/Bà……………………………………… – Chức vụ………………………
– Ông/Bà……………………………………… – Chức vụ………………………
- Người chứng kiến:
– Ông/Bà……………………………………… – Chức vụ………………………
Số CMND:……………… Ngày cấp:…………… Nơi cấp:…………………
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………
Số điện thoại:………………………………………………………………………
- Người liên quan đến vụ việc:
– Ông/Bà……………………………………… – Chức vụ………………………
Số CMND:……………… Ngày cấp:…………… Nơi cấp:…………………
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………
Số điện thoại:………………………………………………………………………
– Ông/Bà……………………………………… – Chức vụ………………………
Số CMND:……………… Ngày cấp:…………… Nơi cấp:…………………
Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………
Số điện thoại:………………………………………………………………………
II – Thông tin vụ tai nạn
- Địa điểm xảy ra:
……………………………………………………………………………………….
- Thời gian xảy ra
……………………………………………………………………………………….
- Diễn biến vụ tai nạn
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
- Nguyên nhân vụ tai nạn
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
- Hậu quả
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
| Chúng tôi cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin này. Biên bản được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày…..tháng….năm….tại ………………………………… |
| XÁC NHẬN (Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai nạn/người làm chứng) | NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ tên) |