Thủ tục thanh toán bảo hiểm khi ra viện như thế nào?

Câu hỏi: chào LVN Group, tôi năm nay 28 tuổi và đang công tác trong một đơn vị nhà nước, tuần vừa qu thì tôi có bị ốm và phải nhập viện điều trị mất 5 ngày. Do tôi đang công tác tai đơn vị nhà nước tại vùng sâu vùng xa nên tôi có được hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế hàng năm. LVN Group cho tôi hỏi là tôi vào nằm viện đúng tuyến thì được hưởng bảo hiểm y tế bao nhiêu phần trăm và “Thủ tục thanh toán bảo hiểm khi ra viện” thực hiện như thế nào ạ?. Mong LVN Group trả lời.

Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm có vai trò vô cùng quan trọng trong hệ thống bảo hiểm xã hội của nước ta bởi hầu hết người dân đều mua hoặc được hỗ trợ để được dùng bảo hiểm y tế. Vậy quyền lợi của bảo hiểm y tế gồm những gì và khi muốn hưởng bảo hiểm y tế thì cần thực hiện thủ tục thế nào?. Mời các bạn cân nhắc bài viết dưới đây của LVN Group để biết thêm thông tin chi tiết nhé.

Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế

Đa số những người tham gia bảo hiểm y tế là những đối tượng tham gia theo cách thức bắt buộc. Vì thế, nhiều người chưa tìm hiểu rõ về các chính sách và quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia được hưởng những chế độ và quyền lợi sau:

Được tùy chọn một cơ sở y tế khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.

Được giảm chi phí khám chữa bệnh: Tùy vào từng đối tượng và tình hình bệnh tật, tai nạn…mà người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công cộng.

Mức giảm chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng như sau:

Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến

Người bệnh sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo các mức 80%, 95%, 100% tùy vào từng đối tượng khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.

Người được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh là:

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND.

+ Người có công cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%. + Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cấp xã.

Người được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là:

+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

+ Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

Người được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc các đối tượng khác.

Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến

Người tham gia BHYT sẽ được miễn giảm:

40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020;

100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.

Đối với các trường hợp người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.

Thủ tục thanh toán bảo hiểm khi ra viện

Điều kiện để được thanh toán bảo hiểm y tế khi ra viện:

Theo điều 14 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định các trường hợp đơn vị bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh với người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

1. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hướng dẫn tại Điều 8 Thông tư này.

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

Vì vậy, để được đơn vị bảo hiểm thanh toán cho mình bạn cần kiểm tra xem mình có thuộc trường hợp thỏa mãn điều kiện để được chi trả được không. Nếu bạn thỏa mãn các điều kiện này thì bạn cần chuẩn bị hồ sơ gồm các giấy tờ sau để được chi trả tiền bảo hiểm:

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo hướng dẫn tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

– Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người uỷ quyền hợp pháp theo hướng dẫn của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho đơn vị bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

– Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không trọn vẹn theo hướng dẫn thì hướng dẫn bổ sung trọn vẹn;

Thời hạn thực hiện: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người uỷ quyền hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Lệ phí thanh toán bảo hiểm trực tiếp

– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tiễn trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo hướng dẫn nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời gian khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tiễn trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo hướng dẫn nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời gian ra viện.

– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tiễn trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo hướng dẫn nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

– Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tiễn trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo hướng dẫn nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

– Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tiễn trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời gian khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời gian ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Thủ tục khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế

Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế hỗ trợ mọi người giảm thiểu chi phí khi đến bệnh viện. Thực hiện quy trình khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế thông qua quy định của pháp luật.

Thủ tục khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế như sau:

– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do đơn vị, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

– Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà không có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo hướng dẫn tại khoản 1 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do đơn vị bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được đơn vị bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

– Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

– Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với đơn vị bảo hiểm xã hội theo hướng dẫn tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.

– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, công tác lưu động, học tập trung theo các cách thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đơn vị bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đơn vị bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ bảo hiểm y tế, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.

Kiến nghị

Đội ngũ LVN Group, chuyên gia cùng chuyên viên, chuyên gia tư vấn hỗ trợ pháp lý với kinh nghiệm nhiều năm trong nghề, chúng tôi có cung cấp dịch vụ tư vấn luật trong nhiều lĩnh vực, LVN Group với phương châm “Đưa LVN Group đến ngay tầm tay bạn” chúng tôi đảm bảo với quý khách hàng sự UY TÍN – CHẤT LƯỢNG – CHUYÊN NGHIỆP.

Liên hệ ngay

LVN Group sẽ uỷ quyền khách hàng để giải quyết các vụ việc có liên quan đến vấn đề “Thủ tục thanh toán bảo hiểm khi ra viện” hoặc các dịch vụ khác liên quan như là dịch vụ chuyển đổi đất ao vườn sang đất thổ cư. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ hỗ trợ quý khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào. Hãy liên lạc với số hotline 1900.0191 để được trao đổi chi tiết, xúc tiến công việc diễn ra nhanh chóng, bảo mật, uy tín.

• FaceBook: www.facebook.com/lvngroup
• Tiktok: https://www.tiktok.com/@lvngroup
• Youtube: https://www.youtube.com/Lvngroupx

Giải đáp có liên quan