4. Mẫu đơn xin sao lại hồ sơ bệnh án

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN

Kính gửi: Bệnh viện ……… (ghi tên bệnh viện điều trị)

Tên tôi là: …… (ghi theo chứng minh nhân dân/ Giấy Khai sinh)

Sinh ngày: ……. Dân tộc: …..  (ghi theo Giấy Khai sinh hoặc chứng minh nhân dân)

Địa chỉ: …… (ghi rõ địa chỉ cư trú ghi rõ nơi cư trú của cá nhân làm đơn, ghi rõ thôn, xóm, số nhà, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/ thành phố)

Số điện thoại: ……(ghi số điện thoại của cá nhân đang sử dụng)

Tôi xin trình bày với quý viện một việc như sau:

Tên bệnh nhân: ……. (ghi tên của bệnh nhân)

Nghề nghiệp:…….

Nơi công tác: …..

Đã nhập viện và điều trị tại Khoa …….. Bệnh viện ….. từ ngày: …./…./…. đến ngày …./…./…..

Nay tôi làm đơn này xin được sao lại hồ sơ bệnh án với lý do sau:…..

Kính mong Ban Lãnh đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

…., ngày …. tháng …. năm … (ghi địa danh, ngày tháng năm làm đơn)

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ tên)