Thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo BHYT [2023]

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Vậy quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế 80% thế nào? Mời bạn đọc theo dõi nội dung trình bày sau đây của LVN Group.

Mức hưởng bảo hiểm y tế 80%

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương được tính thế nào?

Căn cứ theo hướng dẫn tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Vì vậy, bạn thuộc trường hợp tham gia BHYT tại doanh nghiệp thì mức hưởng đúng tuyến của bạn sẽ là 80% chi phí khám chữa bệnh. Trường hợp bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì sẽ được BHYT chi trả theo mức 40% của mức hưởng 80% chi phí điều trị nội trú. Do đó, BHYT thanh toán cho bạn 32% là chính xác.

2. BHYT (bảo hiểm y tế) có chi trả tiền thuốc cho người bệnh không?

Căn cứ theo hướng dẫn tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Bên cạnh đó, căn cứ danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định loại thuốc trong phạm vi chi trả BHYT như sau:

Theo đó, bạn sẽ được BHYT chi trả nếu đơn thuốc của bạn có những loại thuốc nêu trên.

3. Đang nằm viện mà thẻ BHYT hết hạn thì phải làm thế nào?

Căn cứ khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

8. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai kỹ thuật, phương pháp mới đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưng không có quy định về giá dịch vụ y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật để làm căn cứ thanh toán. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho đơn vị bảo hiểm xã hội về việc triển khai kỹ thuật, phương pháp mới.

9. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và đơn vị bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, đơn vị bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[…]”

Vì vậy, trong trường hợp bạn đang điều trị nội trú tại bệnh viện nhưng thẻ BHYT của bạn lại hết hạn sử dụng thì bạn vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng cho đến khi ra viện. Tuy nhiên, thời gian này không được vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Vì vậy, BHYT chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bạn tối đa là hết ngày 30/6/2023.

Trên đây là những thông tin LVN Group muốn chia sẻ đến bạn đọc về bảo hiểm y tế 80%. Trong quá trình nghiên cứu, nếu quý khách hàng có bất kỳ câu hỏi nào về nội dung trình bày hay cần hỗ trợ pháp lý vui lòng liên hệ với chúng tôi để được tư vấn và trả lời.