Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân. Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là cách thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo hướng dẫn của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Vậy có được hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến? Hãy cùng LVN Group nghiên cứu nội dung trình bày dưới đây.
Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là cách thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo hướng dẫn của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.
Mức đóng bảo hiểm y tế do đơn vị, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Theo quy định thì người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc công tác. Việc bạn khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Hiện bảo hiểm y tế có 2 cách thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhóm do đơn vị BHXH đóng. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
Người đóng bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế. Các trường hợp tự tử, say rượu, vì phạm pháp luật… không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT
Người tham gia BHYT thuộc trường hợp khám bệnh trái tuyến nhưng không được hưởng BHYT được Quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Vì vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.
Có được hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến?
Sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu hoặc sinh con trái tuyến nhưng thuộc các đối tượng đặc biệt thì được hưởng như đối với trường hợp sinh đúng tuyến gồm:
Trường hợp cấp cứu
Theo quy định tại Khoản 6, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về việc khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu. Theo đó, nếu sản phụ sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào thì được xác định như sinh con trong trường hợp đúng tuyến.
Tuy nhiên sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu phải xuất trình được các giấy tờ quy định gồm:
- Thẻ bảo hiểm y tế.
- Trong trường hợp mất thẻ, đổi thẻ BHYT cần xuất trình đc giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế. Thẻ do đơn vị BHXH hoặc tổ chức; cá nhân được đơn vị BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ.
Trường hợp là đối tượng đặc biệt
Căn cứ theo hướng dẫn Mục 5, Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 các đối tượng là:
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.
Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Trên đây, LVN Group đã giúp bạn nghiên cứu về bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh. Trong quá trình nghiên cứu, nếu có câu hỏi câu hỏi xin vui lòng liên hệ website của Công ty Luật LVN Group để được trả lời !.