Để hưởng BHYT khi chuyển tuyến, người bệnh phải hội đủ những điều kiện, thủ tục theo hướng dẫn.Vậy điều kiện chuyển tuyến theo luật bảo hiểm y tế hiện hành được quy định thế nào cùng LVN Group nghiên cứu !!
I. Điều kiện chuyển tuyến để khám chữa bệnh y tế
Căn cứ theo hướng dẫn tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT như sau:
“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được đơn vị Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được đơn vị Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được đơn vị Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).
…”
Vì vậy, theo hướng dẫn trên để chuyển tuyến khám chữa bệnh đúng tuyến thì phải đáp ứng đủ các điều kiện nói trên.
Điều kiện chuyển tuyến theo luật bảo hiểm y tế hiện hành
II. Các quy định khác
Các trường hợp chuyển tuyến
Theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT và Thông tư 43/2013/TT-BYT, chuyển tuyến được thực hiện trong các trường hợp sau đây:
– Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: Tuyến xã lên tuyến huyện, tuyến huyện lên tuyến tỉnh, tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương hoặc nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì được chuyển lên tuyến cao hơn.
Trong đó, căn cứ Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các loại tuyến gồm:
Tuyến Trung ương: Các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương… Tuyến tỉnh: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế… Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh: Các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa… Tuyến xã, phường, thị trấn: Trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…
– Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới;
– Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.
Tự ý chuyển tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế thế nào?
Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
…
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
…
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Theo đó, nếu tự ý chuyển tuyến mà không có giấy chuyển tuyến thì tùy theo đối tượng mà sẽ có mức hưởng khác nhau.
Bên cạnh đó, thì nếu nơi khám chữa bệnh ban đầu bạn đăng ký là bệnh viện tuyến huyện nếu tự đi khám chữa bệnh ở tất cả các bệnh viện tuyển tỉnh trên cả nước nếu điều trị nội trú thì được hưởng 100%.
Vì vậy, trường hợp của bạn nếu của bạn là bệnh viện tuyến huyện khi đi khám không đúng tuyến mức hưởng sẽ là 70%.
Các hành vi nào thì bị nghiêm cấm khi tham gia bảo hiểm y tế?
Căn cứ Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các hành vi bị nghiêm cấm như sau:
“Điều 11. Các hành vi bị nghiêm cấm
1. Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không trọn vẹn theo hướng dẫn của Luật này.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm tổn hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật, gửi tới sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.”
LVN Group hy vọng đã hỗ trợ để có thể giúp bạn hiểu thêm về vấn đề chuyển tuyến theo hướng dẫn của Luật bảo hiểm y tế . Nếu có gì câu hỏi quý bạn đọc vui lòng liên hệ với chúng tôi qua Website: lvngroup.vn