Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội ưu việt của Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân văn, nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục đích lợi nhuận, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn… Vậy pháp luật về giám định bảo hiểm y tế được quy định thế nào? Mời quý bạn đọc cùng LVN Group nghiên cứu !!
I. Giám định bảo hiểm y tế là gì
Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là được hiểu là căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở khám, chữa bệnh, từ đó bảo đảm lợi ích và sự công bằng cho người dân.
Tại Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BYT ban hành ngày 19/4/2011, Bộ Y tế đã nêu rõ quy trình giám định Bảo hiểm Y tế. Căn cứ vào quy trình giám định BHYT này các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt và đảm bảo cho bệnh nhân khi khám chữa bệnh.
Quy trình giám định BHYT hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: giám định chủ động (giám định do đơn vị BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).
Quy trình hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.
Về hướng dẫn giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu, theo quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí KCB BHYT là các dữ liệu chi tiết chi phí KCB của người bệnh BHYT đề nghị thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế theo thời hạn theo hướng dẫn tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Về giám định trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí KCB BHYT gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở KCB lập theo hướng dẫn của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở KCB đáp ứng quy định của Bộ Y tế.
Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí KCB BHYT theo tháng và quý của cơ sở KCB, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam. Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị. Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở KCB; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.
Trường hợp cơ sở KCB có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. Thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở KCB kèm theo bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán.
Quy định thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: trong thời hạn 5 ngày công tác đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), BHXH tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở KCB.
Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí của cơ sở KCB, BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.
Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo hướng dẫn tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của BHXH Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế “Một cửa”, “Một cửa liên thông”. Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi đơn vị BHXH nơi phát sinh chi phí KCB để giám định.
Cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí KCB BHYT theo mẫu quy định.
Quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế theo Luật BHYT
II. Quy trình giám định bảo hiểm y tế
Quy trình giám định BHYT được ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Theo đó, quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh được chia ra làm các mục cụ thể như sau:
2.1 Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT
Tại mục này các giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm:
- Kiểm tra tại khu vực đón tiếp người bệnh: các giám định viên thực hiện kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT; kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học); xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp khác nhau.
- Kiểm tra tại khu vực điều trị nội trú: các giám định viên định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị; kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.
- Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT: Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện ứng với mỗi trường hợp; lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp cụ thể.
2.2 Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế
Các kiểm định viên thực hiện giám định các mục sau:
- Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật: Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật; kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch vụ kỹ thuật mới.
- Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật: Giám định viên BHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo hướng dẫn của đơn vị có thẩm quyền. Việc làm này được thực hiện vào tháng đầu năm và khi cơ sở khám chữa bệnh bổ sung hoặc thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật hoặc giá viện phí.
- Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng; kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế…
- Giám định giá thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; định kỳ vào đầu mỗi quý lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế; thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quả giám định.
2.3 Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT
Trong giám định bảo hiểm y tế không thể thiếu việc giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. Việc giám định chi phí BHYT được thực hiện theo quy trình sau:
- Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế; giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định; tổng hợp số lượng bệnh nhân đến KCB và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện; đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong KCB ngoại trú; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định chi phí điều trị nội trú: Giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra viện; giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú; giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
- Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp: Thực hiện giám định thủ tục khám chữa bệnh; Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.
LVN Group hy vọng đã hỗ trợ để có thể giúp bạn hiểu thêm về vấn đề quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế theo Luật BHYT . Nếu có gì câu hỏi quý bạn đọc vui lòng liên hệ với chúng tôi qua Website: lvngroup.vn