Quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế [Mới 2023]

Bảo hiểm y tế là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Tham gia BHYT là tự hình thành cho bản thân quỹ dự phòng dành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là đối với người nghèo, người có thu nhập thấp chẳng may mắc bệnh. Theo đó, người tham gia BHXH có những quyền hạn và nghĩa vụ nhất định được pháp luật điều chỉnh.

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014, Bảo hiểm y tế là cách thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo hướng dẫn của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế, BHYT do nhà nước gửi tới không nhằm mục đích lợi nhuận. Vì thế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ có trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia bảo hiểm theo hướng dẫn của Luật bảo hiểm mà nhà nước ban hành.

2. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế

Theo Điều 36 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế có các quyền như sau:

– Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

– Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

– Được khám bệnh, chữa bệnh.

– Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

– Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và đơn vị liên quan giải thích, gửi tới thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

– Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

3. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

Điều 37 Luật bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế có các nghĩa vụ như sau:

– Đóng bảo hiểm y tế trọn vẹn, đúng thời hạn.

– Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

– Thực hiện các quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

– Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

– Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

3. Những câu hỏi thường gặp

3.1.Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế được được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 sau đây:

♣ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

♣ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm xã hội trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Bao gồm:

– Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

– Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

– Trẻ em dưới 6 tuổi;

– Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

– Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

– Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

 3.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các chế độ do quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo hướng dẫn tại khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014. Căn cứ như sau:

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh đúng tuyến:– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng được hưởng chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên theo hướng dẫn trên.

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

– 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sau:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

– 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến:

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

– Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Lưu ý:  Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.

Trên đây là nội dung trình bày về Quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế [Mới 2023]. Công ty Luật LVN Group tự hào là đơn vị hàng đầu hỗ trợ mọi vấn đề liên quan đến pháp lý, tư vấn pháp luật, thủ tục giấy tờ cho khách hàng là cá nhân và doanh nghiệp trên Toàn quốc với hệ thống văn phòng tại các thành phố lớn và đội ngũ cộng tác viên trên tất cả các tỉnh thành: Hà Nội, TP. HCM, Bình Dương, TP. Cần Thơ, TP. Đà Nẵng và Đồng Nai… Liên hệ với chúng tôi ngay hôm nay để được tư vấn và hỗ trợ kịp thời.