Chào LVN Group, khi khám chữa bệnh tại TP. HCM tôi nghe rất nhiều về vấn đề khám chữa bệnh đúng tuyến, tuy nhiên lại không biết việc khám chữa bệnh thế nào mới được xem là đúng tuyến tại Việt Nam. Chính vì thế tôi thật sự rất muốn tìm hiểu về bảo hiểm y tế đúng tuyến tại Việt Nam. Vậy LVN Group có thể cho tôi hỏi bảo hiểm y tế đúng tuyến là thế nào được không ạ? Tôi xin chân thành cảm ơn LVN Group rất nhiều vì đã trả lời câu hỏi của tôi.
Để có thể cung cấp cho bạn thông tin về việc bảo hiểm y tế đúng tuyến là thế nào? LVN Group mời bạn cân nhắc bài viết dưới đây của chúng tôi.
Văn bản quy định
- Luật Bảo hiểm y tế 2008
Quy định về đăng ký khám bệnh đúng tuyến
Để có thể lựa chọn được nơi khám chữa bệnh thường xuyên cho bản thân, thì bạn cần phải đăng ký trên bảo hiểm y tế của mình về nơi khám chữa bệnh ban đầu cần đến. Từ đó đơn vị y tế sẽ dựa theo yêu cầu cảu bạn mà xác định nơi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải công tác lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật cùng nơi người đó đang công tác lưu động, tạm trú theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.
– Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cùngo đầu mỗi quý.
– Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Quy định về thủ tục khám bệnh đúng tuyến tại Việt Nam
Khi đã có bảo hiểm y tế trong tay thì mỗi khi tiến hành khám chữa bệnh, bạn điều phải mang theo thẻ bảo hiểm y tế của mình cùng xuất trình cho phía đơn vị y tế có thẩm quyền biết cùng xem xét cho bạn được hưởng các chế độ y tế được pháp luật cho phép.
Theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
– Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào cùng phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.
– Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế đúng tuyến là thế nào?
Hiện nay tại Việt Nam có rất nhiều người dân không biết bảo hiểm y tế đúng tuyến là gì, từ đó dẫn đến việc đi khám bệnh bị các bệnh viện từ chối chi trả tiền bảo hiểm xã hội do trái tuyến. Chính vì thế việc tìm hiểm bảo hiểm y tế đúng tuyến là gì có vai trò hết sức quan trọng.
Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018 về Bảo hiểm y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến như sau:
Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:
– Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
– Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em không có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
– Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi cùngo hồ sơ bệnh án cùng chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
– Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hướng dẫn, bao gồm:
- Được chuyển tuyến theo hướng dẫn tại Điều 10 cùng Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu cùng chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP cùng các giấy tờ khác (nếu có);
- Được chuyển tuyến theo hướng dẫn tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
- Được chuyển tuyến theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh cùng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.
– Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, công tác lưu động, học tập trung theo các cách thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú cùng khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo hướng dẫn tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo hướng dẫn tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
– Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến
Khi đi đến các cơ sở điều trị đúng tuyến thì một trong những việc mà người hưởng bảo hiểm y tế quan tâm đó chính là việc bản thân sẽ được bảo hiểm chi trả bao nhiêu tiền. Bởi nhiều người tìm đến bảo hiểm y tế để được khám chữa bệnh với mức giá ưu đãi nhất.
Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại các điều 26, 27 cùng 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h cùng i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định cùng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên cùng có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
– 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 cùng điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
– 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo hướng dẫn tại khoản 1 Điều này.
Người dân tộc thiểu số cùng người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương cùng có mức hưởng theo hướng dẫn tại khoản 1 Điều này.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu cùng các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.
Mời bạn xem thêm
- Hoãn thi hành án tử hình được thực hiện thế nào?
- Quy định chung về thủ tục công nhận cùng cho thi hành án tại Việt Nam
- Thi hành án phạt quản chế diễn ra theo trình tự nào chế theo pháp luật
Liên hệ ngay LVN Group
Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Bảo hiểm y tế đúng tuyến là thế nào?”. Hy vọng bài viết có ích cho bạn đọc, LVN Group với đội ngũ LVN Group, chuyên gia cùng chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn hỗ trợ pháp lý như đơn xin tách thửa đất. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi câu hỏi của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 1900.0191
- Facebook: www.facebook.com/lvngroup
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@lvngroup
- Youtube: https://www.youtube.com/Lvngroup
Giải đáp có liên quan
Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo hướng dẫn về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:
– Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
– Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
– Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.
Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế cùng chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:
– Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
– Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
– Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này