CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———–
Hà Nội, ngày … tháng … năm …
BIÊN BẢN ĐỔ CÂY GÂY HƯ HỎNG XE
Hôm nay, ngày … tháng … năm …, tại …
Chúng tôi gồm:
Người lập biên bản:
– Tôi tức … – chủ xe ô tô mang biển số 30A – 442.02;
– Chồng tôi tức ông …;
Người làm chứng:
– Ông …;
– Bà …;
Chúng tôi xin trình bày sự việc như sau:
Vào hồi 17h vừa qua, chúng tôi gồm tôi và chồng đang điều khiển xe ô tô mang biển số 30A – 442.02 qua đoạn đường Lê Văn Lương thì bất ngờ một cây xà cừ bên đường đổ sập xuống đầu xe ô tô. Lúc này, tình hình thời tiết rất xấu (mưa nặng hạt và gió giật mạnh). Cây đổ đã làm nát đầu xe ô tô, đồng thời khiến chúng tôi và người dân khu vực vô cùng bàng hoàng.
Chúng tôi cam kết nội dung trên là sự thật. Chúng tôi hoàn toàn tỉnh táo, minh mẫn trong quá trình ghi nhận lại toàn bộ nội dung biên bản.
Giấy tờ kèm theo:
– Giấy tờ xe mang biển số 30A – 442.02;
– Ảnh chụp hàng cây xà cừ dọc đường Lê Văn Lương;
– Ảnh chụp cây xà cừ bị bật gốc, gãy cành;
– Ảnh chụp xe ô tô bị cây đổ trúng.
Người lập biên bản Người làm chứng