CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———-
Hà Nội, ngày 28 tháng 2 năm 2020
BIÊN BẢN GHI NHẬN SỰ CỐ HƯ HỎNG ĐIỆN
Hôm nay, ngày 28 tháng 2 năm 2020, tại phố A ,phường B, quận C, Hà Nội
Chúng tôi gồm:
Người lập biên bản:
- Tôi là…… sống tại số nhà 1….. phố A, phường B, quận C , Hà Nội.
Người làm chứng:
- …………………………
- …………………………
- …………………………
Nội dung sự việc :
Vào lúc 14 giờ ngày 28 tháng 2 năm 2020 , sau khi xảy mất điện trên khu phố A tôi nhìn thấy anh ……………., đang có hành động sử dụng kìm cắt điện tại trạm phát điện của khu phố, cùng với tôi là có nhiều người dân sống tại đấy chứng kiến được hành vi này .
Chúng tôi cam kết sự việc trình bày trên hoàn toàn là sự thật.
Kèm theo đơn này là:
- Hình ảnh trạm biến áp khu phố A
- Hình ảnh anh ……. Đang sử dụng kìm cắt điện.
Người lập biên bản Người làm chứng
………………….. ……………………