CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———-
Hà Nội, ngày 17 tháng 3 năm 2020
BIÊN BẢN CƯỠNG CHẾ KHẮC PHỤC HẬU QUẢ
Hôm nay, ngày 17 tháng 3 năm 2020, tại phố A ,phường B, quận C, Hà Nội
Chúng tôi gồm:
1. Cơ quan chủ trì tiến hành cưỡng chế:
a) Họ và tên: ………………., cấp bậc: ………., chức vụ: …….., đơn vị: ……………
b) Họ và tên: ………., cấp bậc: …………., chức vụ: ……………., đơn vị: …………
2. Cơ quan phối hợp:
a) Họ và tên: …………………….. Chức vụ: ……………
Cơ quan: …………………………
b) Họ và tên: ………………………….. Chức vụ: …………………
Cơ quan: …………………
3. Với sự chứng kiến của:
a) Họ và tên: …………………. Nghề nghiệp: …………………….
Nơi ở hiện nay: …………………………
b) Họ và tên: ………………………. Nghề nghiệp: …………
Nơi ở hiện nay: ………………………
Tiến hành cưỡng chế buộc khắc phục hậu quả đối với <ông (bà)/tổ chức> có tên sau đây:
. Họ và tên: …………… Giới tính: …………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: …/…/………. Quốc tịch: …………
Nghề nghiệp: …………………
Nơi ở hiện tại: ……………………
Số CMND …………..; ngày cấp: …./…../…………; nơi cấp: ………………
Tên tổ chức vi phạm: ……………………
Địa chỉ trụ sở chính: ………………
Mã số doanh nghiệp: …………………
Ngày cấp: ……/…../………; nơi cấp: …………
Người đại diện theo pháp luật: ………………….. Giới tính: …………………….…
Chức danh: …………………
2. Biện pháp cưỡng chế: Buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả do vi phạm hành chính gây ra.
Việc cưỡng chế buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả kết thúc hồi …. giờ …. phút, ngày …/…/………….
cưỡng chế/đại diện tổ chức bị cưỡng chế 01 bản, 01 bản chuyển cơ quan đã ra quyết định cưỡng chế.
Biên bản lập xong hồi……….giờ………..phút cùng ngày, đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe công nhận đúng và cùng ký tên dưới đây.
Bên vi phạm Người làm chứng Bên lập biên bản
……………. ………………… ……………………