Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin cấp bảo hiểm y tế hộ nghèo
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP BẢO HIỂM Y TẾ CHO HỘ NGHÈO
( Vv: Cấp bảo hiểm y tế hộ nghèo )
- Căn cứ theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 139/2002/QĐ – TTg sửa đổi bổ sung ngày 01 tháng 3 năm 2012 của Thủ tướng chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo
Kính gửi: – CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ
– PHÒNG LAO ĐỘNG VÀ THƯƠNG BINH XÃ HỘI HUYỆN
Tên tôi là: ……………………………………………………………………………….
Ngày tháng năm sinh: …/…/……. Giới tính: ………………
Nơi sinh: ………………… Dân tộc: …………….. Quốc tịch: …………………………..
Số CMND: ……………………….. Ngày cấp:…./ …../….. Nơi cấp: …………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………
Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………….
Lý do viết đơn: Gia đình tôi thuộc diện hộ nghèo đã được UBND xã cấp giấy xác nhận. Chúng tôi kính mong chính quyền địa phương tạo điều kiện trợ cấp hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế dành cho hộ nghèo.
Căn cứ theo:
- Điểm h Khoản 3 điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: “ 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm : h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; ”;
- Khoản 3 điều 4 Quyết định số 139/2002/QĐ – TTg sửa đổi bổ sung ngày 01 tháng 3 năm 2012 của Thủ tướng chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo quy định về Chế độ hỗ trợ.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ |
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: