Đơn xin xác nhận bệnh án

Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191

Mẫu Đơn xin xác nhận bệnh án


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 21 tháng 08 năm 2019

ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH ÁN

  • Căn cứ Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009

Kính gửi: Viện Sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai

Tôi là: Phạm Thị Trang                                Ngày sinh: 05/06/1987

CMND số 0340555669 cấp ngày 22/10/2014 tại Cục Cảnh sát về ĐKQL và DLQG về dân cư

Hộ khẩu thường trú: phường Minh Khai, huyện Giao Thủy, thành phố Nam Định

Số điện thoại: 0912345678                                    Email: phamthitrang@gmail.com

Dựa trên các quy định sau của Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009:

+ Khoản 1 Điều 11 Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh: “Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án…”;

+ Khoản 5 Điều 53 Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: “Bảo đảm việc thực hiện các quyền và nghĩa vụ của người bệnh…”

Tôi làm đơn này với mong muốn Bệnh viện xác nhận những thông tin sau trong hồ sơ bệnh án của tôi lưu trữ tại bệnh viện trong quá trình tôi điều trị ở đây:

Bệnh điều trị: ……………………………………………………………………………

Thời gian điều trị nội trú: ……………………………………………………………….

Thời gian điều trị ngoại trú: …………………………………………………………….

Bác sĩ điều trị: …………………………………………………………………………..

Loại thuốc điều trị: ………………………………………………………………………

Diễn biến tình trạng bệnh trong quá trình điều trị:……………………………………..

Lý do xin xác nhận: ……………………………………………………………..

Một lần nữa, tôi kính đề nghị Bệnh viện xác nhận những thông tin trên là đúng với hồ sơ bệnh án của tôi.

Mong sớm nhận được phản hồi từ Bệnh viện.

Tôi chân thành cảm ơn!

Xác nhận của Bệnh việnNgười làm đơn

 

 

Phạm Thị Trang

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

Tham khảo thêm:

SOẠN HỢP ĐỒNG, ĐƠN, VĂN BẢN THEO YÊU CẦU CHỈ 500.000đ

--- Gọi ngay 1900.0191 ---

(Tư vấn Miễn phí - Hỗ trợ 24/7)

Công ty Luật LVN - Địa chỉ: Số 16B Nguyễn Thái Học, Yết Kiêu, Hà Đông, Hà Nội, Việt Nam

Gmail: luatlvn@gmail.com