Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin xác nhận bệnh hiểm nghèo
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 21 tháng 08 năm 2019
ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH HIỂM NGHÈO
Kính gửi: Bệnh viện K Hà Nội
Tôi là: Phạm Thị Trang Ngày sinh: 05/06/1987
CMND số 0340555669 cấp ngày 22/10/2014 tại Cục Cảnh sát về ĐKQL và DLQG về dân cư
Hộ khẩu thường trú: phường Minh Khai, huyện Giao Thủy, thành phố Nam Định
Số điện thoại: 0912345678 Email: phamthitrang@gmail.com
Tôi làm đơn này xin Bệnh viện xác nhận cho tôi những thông tin sau:
Bệnh điều trị: Ung thư vòm họng Cấp độ: 3
Bác sĩ điều trị: Lê Anh Đạt
Quá trình điều trị tại bệnh viện:…………………………………………………….
Lý do xin xác nhận: Làm thủ tục xác nhận hộ nghèo tại địa phương
Một lần nữa, kính mong Bệnh viện xác nhận những thông tin trên cho tôi là đúng với hồ sơ bệnh án của tôi.
Mong sớm nhận được phản hồi từ Bệnh viện.
Tôi chân thành cảm ơn!
| Xác nhận của Bệnh viên | Người làm đơn
Phạm Thị Trang |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: