Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa mới nhất

Để có thể thực hiện hoạt động khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa thì người thực hành nghề khám chữa bệnh phải được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân do Cơ quan Nhà nước, chủ thể có thẩm quyền cấp. Người hành nghề sẽ làm đơn đề nghị  để gửi đến Sở y tế nơi có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề tư nhân. Vậy đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa là gì?

Tư vấn pháp luật trực tuyến miễn phí qua tổng đài: 1900.0191

1. Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa là gì?

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa là mẫu đơn hành chính do cá nhân lập ra và gửi tới Sở Y tế Hà Nội để đề nghị về việc cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa. Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa nêu rõ thông tin người làm đơn, hồ sơ kèm theo đơn đề nghị..

2. Mục đích của đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa:

Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa là văn bản ghi nhận những thông tin người làm đơn, hồ sơ kèm theo đơn đề nghị…Đồng thời,  đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa chính là căn cứ để Sở y tế thực hiện việc cấp cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân.

3. Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN LOẠI HÌNH PHÒNG KHÁM ĐA KHOA

Kính gửi: Sở Y tế Hà Nội

Tên tôi là: …….. Năm sinh: ….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……….

Chỗ ở hiện tại: ..

Đã công tác trong ngành y tế từ ngày……..tháng….năm……đến ngày….tháng….năm….

Đơn vị công tác cuối cùng: ………

Chứng chỉ hành nghề y tư nhân số: …

Cấp ngày…..tháng…..năm….

Đề nghị Sở y tế Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân cho cơ sở do tôi phụ trách. Loại hình hành nghề: ……..

Tại địa điểm: …….

Tên riêng (nếu có): ………….. Điện thoại: ………….

Thời gian làm việc:

Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân,…. và các quy định khác về hành nghề y, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn, luôn trau dồi và giữ vững y đức, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội

Hồ sơ gồm có:

1) Đơn đề nghị

2) Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề;

3) Bản sao hợp pháp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

4) Bản kê khai danh sách nhân sự;

5) Mỗi người trong bản kê khai danh sách nhân sự nộp 02 ảnh chân dung cỡ 3cm x 4cm

6) Bản kê khai trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật;

7) Bảng giá dịch vụ

8) Hồ sơ của các bác sỹ phụ trách phòng khám chuyên khoa, đơn xin tham gia KCB tại Phòng khám đa khoa (Bản sao hợp pháp chứng chỉ hoặc bộ hồ sơ làm chứng chỉ, hợp đồng làm việc với chủ cơ sở).

9) Biên bản kiểm tra PCCC của cấp  Công an có thẩm quyền.

10) Hợp đồng xử lý rác thải của Phòng khám.

11) Bản sao hợp pháp Quyết định cho phép sử dụng máy XQ, CT Scanner, Cộng hưởng từ (nếu có) của Sở KHCN

12)  Trường hợp thay đổi địa điểm hành nghề, cơ sở phải làm thủ tục đóng cửa hạ biển và trả giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề tại địa điểm cũ về Sở y tế trước khi làm thủ tục cấp tại địa điểm mới.

Hà Nội, ngày…..tháng….năm….

Ngày nhận hồ sơ………………

(Ký và ghi rõ họ tên

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

4. Hướng dẫn viết đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa:

Phần kính gửi của đơn thì người làm đơn sẽ ghi cụ thể tên Cơ quan, chủ thể có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận hành nghề y tư nhân ( Sở y tế).

Phần nội dung của đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa yêu cầu người làm đơn cung cấp đầy đủ những thông tin cá nhân cần thiết như tên, ngày tháng năm sinh, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, thời gian công tác nghề y, chứng chỉ hành nghề y tư nhân, và thông tin về phòng khám đa khoa. cùng hồ sơ cấp giấy chứng nhận hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa.

Cuối đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa thì người làm đơn sẽ ký và ghi rõ họ tên.

5. Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa:

5.1. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1) Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa

2) Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề;

3) Bản sao hợp pháp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

4) Bản kê khai danh sách nhân sự;

5) Mỗi người trong bản kê khai danh sách nhân sự nộp 02 ảnh chân dung cỡ 3cm x 4cm

6) Bản kê khai trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật;

7) Bảng giá dịch vụ

8) Hồ sơ của các bác sỹ phụ trách phòng khám chuyên khoa, đơn xin tham gia KCB tại Phòng khám đa khoa (Bản sao hợp pháp chứng chỉ hoặc bộ hồ sơ làm chứng chỉ, hợp đồng làm việc với chủ cơ sở).

9) Biên bản kiểm tra PCCC của cấp  Công an có thẩm quyền.

10) Hợp đồng xử lý rác thải của Phòng khám.

11) Bản sao hợp pháp Quyết định cho phép sử dụng máy XQ, CT Scanner, Cộng hưởng từ (nếu có) của Sở KHCN.

5.2. Trình tự thực hiện cấp giấy chứng nhận hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa:

Bước 1: Cá nhân gửi hồ sơ  đã chuẩn bị với thành phần hồ sơ như trên đến Sở Y tế

Bước 2: Sở Y tế sẽ có trách nhiệm gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cá nhân đã gửi hồ sơ.

Bước 3: Sau 15 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, nếu không có yêu cầu bổ sung thì Sở Y tế tổ chức thẩm định để cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện cho cá nhân, tổ chức.

Bước 4: Trong trường hợp hồ sơ đề nghị cấp chưa hợp lệ, thì trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế có văn bản thông báo cho đương sự bổ sung. Nếu như hồ sơ bổ sung không đúng theo yêu cầu thì tiếp tục thông báo cho cá nhân để bổ sung tiếp

Bước 5: Khi cá nhân, tổ chức nhận được văn bản yêu cầu  phải bổ sung gửi về Sở Y tế. Sau 15 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên sổ công văn đến, nếu không có yêu cầu bổ sung thì Sở Y tế tổ chức thẩm định để cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân.

6. Điều kiện cấp giấy phép hoạt động Phòng khám đa khoa:

6.1. Quy mô phòng khám đa khoa:

Phòng khám đa khoa phải đáp ứng ít nhất các điều kiện sau:

a) Có ít nhất 02 trong 04 chuyên khoa nội, ngoại, sản, nhi;

b) Phòng cấp cứu;

c) Buồng tiểu phẫu;

d) Phòng lưu người bệnh;

đ) Cận lâm sàng: Có hai bộ phận xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh;

6.2. Cơ sở vật chất:

a) Có nơi tiếp đón, phòng cấp cứu, phòng lưu người bệnh, phòng khám chuyên khoa và buồng tiểu phẫu. Các phòng khám trong phòng khám đa khoa phải đáp ứng các yêu cầu ít nhất về diện tích như sau:

– Phòng cấp cứu có diện tích ít nhất 12m2;

– Phòng lưu người bệnh có diện tích ít nhất 15m2; có ít nhất từ 02 giường lưu trở lên, nếu có từ 03 giường lưu trở lên thì diện tích mỗi giường ít nhất là 05m2;

– Các phòng khám chuyên khoa và buồng tiểu phẫu có diện tích ít nhất 10m2. Riêng đối với phòng khám đa khoa khu vực của Nhà nước phải bảo đảm tiêu chuẩn thiết kế quy định tại Quyết định số 1327/2002/QĐ – BYT ngày 18 tháng 4 năm 2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

b) Bảo đảm các điều kiện về an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;

c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

6.3. Thiết bị y tế:

Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà phòng khám đa khoa đăng ký.

6.4. Tổ chức nhân sự:

a) Số lượng bác sỹ làm việc toàn thời gian (cơ hữu) phải đạt tỷ lệ ít nhất là 50% trên tổng số bác sỹ của phòng khám đa khoa;

b) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa phải đáp ứng các điều kiện sau:

– Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề phù hợp với ít nhất một trong các chuyên khoa mà phòng khám đa khoa đăng ký;

– Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng. Việc phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa phải được thể hiện bằng văn bản;

– Là người làm việc toàn thời gian tại phòng khám đa khoa;

c) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa, các đối tượng khác làm việc trong phòng khám đa khoa nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

6.5. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

Hành nghề theo phạm vi hoạt động chuyên môn được Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt. Việc phê duyệt phải căn cứ vào quy định về phạm vi hoạt động chuyên môn tại các Điều 25, 26, 28, 29, 30, 32, 33 và 34 Thông tư này.

Căn cứ pháp lý:  Thông tư 41/2011/TT-BYT Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh